El éxito de la planificación post-alta y el proyecto de la transición empiezan con una evaluación biopsicosocial adecuada del paciente y su entorno familiar.[1] Esta evaluación deberá reconocer tanto a los pacientes que necesitan ayuda como a los que no están recibiendo suficiente ayuda.[2,3] Se deben evaluar las siguientes áreas:

1. Fisiológica:
   • Tipo de cáncer.[4]
   • Estado funcional.
   • Perfil sintomático.
   • Estadio de la enfermedad.
   • Estado de la enfermedad (nuevo diagnóstico, recurrente, evolutiva, o en remisión).
   • Estado de la condición de fumador. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer ¹.)
   • Estado de nutrición. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer ².)
   • Metástasis.
   • Impacto del tratamiento actual.
   • Opciones de tratamiento para el futuro.
   • Trastornos, discapacidad, o impedimento; o independencia funcional como la capacidad cognoscitiva. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio ³.)



2. Datos demográficos del paciente y la persona encargada de su cuidado:
   • Edad, estado civil, si se tienen hijos o no, y educación/ocupación.[4]
   • Género del paciente.[5]
   • Tiempo de permanencia hospitalaria.[6]
   • Idioma materno.
   • Grado cultural, cultos y creencias relevantes.
   • Impedimento físico para reintegrarse al hogar o la comunidad (por ejemplo, ¿El paciente vive solo? ¿Tiene el paciente o su familia otras obligaciones?).



3. Psicológica:
   • Motivación (incluso la proveniente de la familia).
   
   
   
   • Otras creencias, valores y sistemas culturales.[7] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La espiritualidad en el tratamiento del cáncer ⁴.)
   
   
   
   • Estabilidad familiar antes de la enfermedad.[8]
   
   
   
   • Patrones de comunicación dentro de la familia y con el equipo médico y la comunidad.
   
   
   
   • Percepción de la enfermedad por parte del paciente y su familia.
   
   
   
   • Percepción de la calidad de vida por parte del paciente y su familia.
   
   
   
   • Preocupaciones y miedos del paciente y su familia relativos al futuro, y mecanismos que utilizan para afrontar la situación. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación normal y trastornos de adaptación ⁵.)
   
   
   
   • Antecedentes de patrones de comportamiento durante situaciones estresantes y manejo de crisis pasadas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastorno de tensión postraumática ⁶.)
   
   
   
   • Lugar del paciente en el ciclo biológico de su familia.
   
   
   
   • Antecedentes familiares significativos:
     • Enfermedades médicas y psiquiátricas.
     • Conductas relacionadas con la salud (como abuso del alcohol, abuso de las drogas, antecedente de abuso físico, antecedente de abuso sexual, fumar y prácticas sexuales). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Toxicomanía y cáncer ⁷.)
   
   
   
   • Historial de patrones de utilización de servicios para la salud y la salud mental.
   
   
   
   • Previsiones y objetivos de la terapia para el paciente y su familia.
   
   
   



4. Espiritual:
   • Creencias espirituales/sentido de espiritualidad.
   
   
   
   • Problemas y asuntos espirituales pendientes.
   
   
   
   • Afiliación religiosa y grado de importancia.
   
   
   
   • Creencias y prácticas religiosas y su incidencia sobre la enfermedad y su tratamiento.
   
   
   
   • Participación de los miembros de la comunidad religiosa, o grado de apoyo social disponible a través de la comunidad religiosa.
   
   
   

   (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La Espiritualidad en el tratamiento del cáncer ⁴.)




5. Social:
   • Conocimiento de los sistemas de apoyo disponibles (núcleo familiar, amigos y parientes cercanos, comunidad, apoyo espiritual), conocimientos, destrezas, fortaleza, y debilidades de estos sistemas y los individuos que los componen, así como la capacidad de acceso a los sistemas.
   
   
   
   • Conocimiento sobre los cuidados de hospicio (acceso abierto a los cuidados en un centro de cuidados paliativos).
   
   
   
   • Conocimiento sobre el cuidado paliativo.
   
   
   
   • Sistemas de apoyo para proveer asistencia física cuando sea necesaria (como traslados, tratamiento de heridas, cuidados para la vejiga y los intestinos y para levantar al paciente).
   
   
   
   • Historial de trabajo y flexibilidad en el mismo.
   
   
   
   • Evaluación de seguros y su cobertura de lo siguiente:
     • Medicinas (plan de recetas).
     • Equipos médicos.
     • Cuidados especializados en el hogar.
     • Cuidados para después de la gravedad.
     • Cuidados paliativos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Etapa final de la vida ⁸.)
   
   
   
   • Evaluación financiera.
   
   
   
   • Disponibilidad de transporte.
   
   
   
   • Accesibilidad de la casa para acomodar equipo médico.
   
   
   
   • Acceso a la casa para minusválidos.
   
   
   
   • Conocimiento y uso de los recursos de la comunidad.
   
   
   
   • Sistema de apoyo para la persona principal encargada del cuidado del paciente que incluye lo siguiente:
     • Disponibilidad de otras personas que pueden compartir la carga del cuidado del paciente.
     • Disponibilidad de un sustituto de la persona principal encargada del cuidado del paciente.
   
   
   



6. Disposiciones legales y previsoras:
   • Preparación o actualización de testamentos y distribución de bienes.
   
   
   
   • Declaración voluntaria de vida.
   
   
   
   • Poder notarial continuo para el cuidado médico (también conocido como declaración voluntaria médica o poder notarial sobre la atención médica).
   
   
   
   • Sustituto definido legalmente.
   
   
   
   • Tutor para niños dependientes.
   
   
   
   • Disposiciones sobre resucitación: paciente interno, no resucitar (NR) y paciente externo u orden comunitaria de NR.
   
   
   
   • Preferencias de tratamiento a la hora de la muerte (por ejemplo, hidratación, antibióticos, sedación de los síntomas resistentes al tratamiento, nutrición enteral o parenteral). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Etapa final de la vida ⁸.)
   
   
   

Bibliografía

1. King C: Five steps to improving assessment skills. Home HealthCare Consultant 4 (10): 42-54, 1997. 
   
   
2. Mor V, Allen SM, Siegel K, et al.: Determinants of need and unmet need among cancer patients residing at home. Health Serv Res 27 (3): 337-60, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Curry C, Cossich T, Matthews JP, et al.: Uptake of psychosocial referrals in an outpatient cancer setting: improving service accessibility via the referral process. Support Care Cancer 10 (7): 549-55, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Costantini M, Camoirano E, Madeddu L, et al.: Palliative home care and place of death among cancer patients: a population-based study. Palliat Med 7 (4): 323-31, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Allen SM: Gender differences in spousal caregiving and unmet need for care. J Gerontol 49 (4): S187-95, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Yost LS, McCorkle R, Buhler-Wilkerson K, et al.: Determinants of subsequent home health care nursing service use by hospitalized patients with cancer. Cancer 72 (11): 3304-12, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Taylor EJ, Ferrell BR, Grant M, et al.: Managing cancer pain at home: the decisions and ethical conflicts of patients, family caregivers, and homecare nurses. Oncol Nurs Forum 20 (6): 919-27, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.