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Descripción
Evaluación y diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo Pruebas para detectar y evaluar la depresión         Entrevista clínica Diagnóstico

Intervención

Intervención farmacológica         Descripción         Depresión relacionada con el interferón         Elección del medicamento antidepresivo         Inhibidores de la recaptación de la serotonina seleccionados         Suspensión de los antidepresivos         Efectos secundarios         Interacción entre fármacos         Antidepresivos atípicos         Benzodiacepinas         Psicoestimulantes         Inhibidores de la monoaminooxidasa         Hierba de San Juan         Efectos antidepresivos Psicoterapia         Descripción         Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia

Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer

Población y estadística Etiología y fisiopatología

Análisis, evaluación y manejo de los pacientes suicidas

Evaluación Manejo Efecto en la familia y en el personal de atención médica Asistencia en el lecho de muerte, eutanasia, decisiones de final de vida

Consideraciones pediátricas sobre la depresión

Evaluación y diagnóstico de la depresión pediátrica         Evaluación         Diagnóstico Manejo de la depresión pediátrica         Manejo farmacológico

Consideraciones pediátricas sobre el suicidio

Incidencia Etiología y evaluación Manejo Manejo farmacológico

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la depresión relacionada con el cáncer y el riesgo de suicidio, tanto en la población adulta como pediátrica. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo ¹ examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Evaluación.
• Diagnóstico.
• Manejo.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ² y también en una versión para pacientes ³ escrita en lenguaje menos técnico.

Descripción

La depresión es una afección comórbida, un síndrome que además de incapacitar afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cáncer.[1-4] Se cree que la depresión afecta de igual manera tanto a los hombres como a las mujeres con cáncer y las diferencias relacionadas con el género en cuanto a incidencia y gravedad no se han evaluado adecuadamente.[5] Tanto los individuos como las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentarán diversos grados de tensión y perturbación emocional. La depresión en los pacientes con cáncer no solo afecta a los pacientes sino que también tiene un gran impacto negativo en sus familiares. Una encuesta llevada acabo en Inglaterra con mujeres con cáncer de mama mostró que, entre varios factores, la depresión fue el factor pronóstico más marcado entre los problemas emocionales y de comportamiento en sus hijos.[6] El temor a la muerte, la alteración de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal, autoestima, los cambios en el rol social y en el estilo de vida, así como las preocupaciones económicas y legales son asuntos importantes en la vida de cualquier persona con cáncer y, aún así, no todos los que están diagnosticados con cáncer experimentan depresión grave o ansiedad.

Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluación constante en relación con la depresión y la ansiedad en el curso del tratamiento, también es necesaria para los familiares a cargo de la atención. En un estudio de miembros de la familia a cargo de la atención de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los varones como las mujeres a cargo de la atención padecieron considerablemente más ansiedad que las muestras normales, al tiempo que la incidencia de la depresión fue mayor entre las mujeres según se define en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.[7]

Hay muchos mitos sobre el cáncer y la forma en la cual las personas se enfrentan a este, tales como los siguientes:

• Todas las personas con cáncer están deprimidas.
• La depresión en una persona con cáncer es normal.
• Los tratamientos no ayudan.
• Todas las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa.

La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante una enfermedad de cáncer. Estas reacciones las experimentarán periódicamente todas las personas. Dado que la tristeza y la depresión son comunes, es importante distinguir entre los grados normales de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión sobre un artículo del panel de consenso sobre la postrimería de la vida describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas.[8] Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es reconocer los índices presentes de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que puede abarcar desde una consejería breve, a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia. Por ejemplo, la relajación y las intervenciones mediante la consejería ha mostrado que puede reducir síntomas psicológicos en aquellas mujeres con un nuevo diagnóstico de cáncer ginecológico.[9] Algunas personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que otros y variarán en la forma de responder al diagnóstico. La depresión mayor no es simplemente tristeza o falta de ánimo. Esta afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes y tiene síntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, y debe hacerse porque afectan la calidad de vida.[10,11] La depresión también es un trastorno subdiagnosticado en la población general. Los síntomas evidentes en el momento del diagnóstico de cáncer pueden representar una condición preexistente y exigen evaluación y tratamiento por separado.

La depresión y los trastornos por ansiedad son comunes entre los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen enormemente la calidad de vida en estos pacientes.[12] En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresión y los trastornos por ansiedad de los pacientes de cáncer que recibían cuidados paliativos (n = 381) y el modo en que esos trastornos afectaban la calidad de vida. La herramienta de evaluación principal fue una versión modificada de la Evaluación de la Atención Primaria de los Trastornos Mentales (Primary Care Evaluation of Mental Disorders [PRIME-MD]). Un número significativo de participantes (24,4%; intervalo de confianza de 95%, 20,2–29,0) satisfacía los criterios diagnósticos de por lo menos un trastorno depresivo o por ansiedad (prevalencia de 20,7% para trastorno depresivo y de 13,1% para trastorno por ansiedad). Los participantes diagnosticados con un trastorno fueron significativamente más jóvenes de los otros participantes (P = 0,002), tenían un nivel funcional inferior (P = 0,017), disponían de redes sociales más pequeñas (P = 0,008) y participaban menos en servicios religiosos organizados (P = 0,007). También notificaron dificultades más graves con respecto a los síntomas físicos, inquietudes sociales y temas existenciales, lo que indica una repercusión negativa significativa sobre otros aspectos de su calidad de vida.[12]

Generalmente, la respuesta emocional que inicialmente muestra el paciente ante el diagnóstico de cáncer suele ser breve, con una duración de varios días o semanas, y puede incluir sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperación. Esta respuesta es normal y parte de un espectro de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal, a un trastorno de adaptación de humor deprimido, hasta una depresión grave.[8] Otros de los síndromes descritos incluye la distimia y la depresión subsíndrome (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distimia es un trastorno afectivo crónico durante el cual la persona se siente desanimada casi todos los días durante al menos 2 años. En contraste, la depresión subsíndrome es un trastorno de la afectividad agudo pero menos severo (en esta se presenta algunos, pero no todos los síntomas de diagnóstico) de una depresión mayor.

La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer o a una recaída puede comenzar con un período disfórico marcado por un aumento en la agitación. Durante este tiempo el individuo experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente. Algunos indicadores de lo que se puede considerar una adaptación exitosa son: mantenerse activo en los quehaceres cotidianos; tratar de reducir al mínimo el impacto que causa la enfermedad en los papeles que a diario desempeñamos (por ejemplo, cónyuge, padre, empleado), tratar de regular las emociones que son normales durante la enfermedad; y manejar los sentimientos de desesperanza, invalidez, inutilidad o culpa.[13] Según mostró un estudio con pacientes adultos de cáncer (n = 48) y sus parientes adultos (n = 99), la funcionalidad de la familia es un factor importante que incide en la aflicción tanto del paciente como de la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de forma eficaz, tuvieron grados de depresión bajos y cuando la comunicación entre la familia fue directa, se relacionó con índices más bajos de ansiedad.[14] Estudios recientes indican que hay una relación entre las conductas inapropiadas y los índices altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga.[15,16] Entre los ejemplos de lidiar inapropiadamente con las situaciones, se deben evitar las situaciones o, lo que es lo mismo, una forma de lidiar negativamente con ellas, autodeclaraciones negativas sobre el lidiar con la situación, preocupación sobre los síntomas físicos y ver todo como una catástrofe. Un estudio llevado a cabo con 86 pacientes la mayoría en estadio terminal indicó que los estilos inapropiados de lidiar con las situaciones y los índices altos de síntomas de depresión, predicen potencialmente el momento de avance de la enfermedad.[16] Otro estudio que examinó las diferentes estrategias para lidiar con situaciones entre las mujeres con cáncer (n=138) concluyó que los pacientes con las mejores estrategias como las reafirmaciones positivas tienen menores índices de síntomas de depresión y ansiedad.[15] El mismo estudio encontró diferencias raciales en el uso de estrategias para lidiar con situaciones: las mujeres afroamericanas se beneficiaron más al utilizar estrategias religiosas, como por ejemplo la oración y la esperanza, que la mujeres caucásicas.[15] Datos preliminares indican que la espiritualidad tiene un impacto beneficioso en la depresión acorde con las medidas proporcionadas por la Evaluación funcional de la enfermedad crónica con la terapia de bienestar espiritual (FACIT-Sp, por las siglas en inglés del Functional Assessment of Chronic Illness Therapy—Spiritual Well-Being) y la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale).[17] Los indicadores siguientes pueden señalar que es necesario efectuar una intervención temprana: antecedentes de depresión, sistema precario de respaldo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario), indicios de creencias irracionales persistentes o pensamientos negativos respecto al diagnóstico, pronóstico más grave y mayor disfunción relacionada con el cáncer.

La depresión relacionada con el cáncer no es substancialmente diferente de la depresión en otros trastornos médicos, pero los tratamientos deberán adaptarse o refinarse en el caso de los pacientes de cáncer.[18] Cuando el médico comienza a sospechar que un paciente está deprimido, deberá evaluar sus síntomas. Algunos grados de depresión se consideran leves y subclínicos, e incluyen algunos, pero no todos, los criterios para el diagnóstico de una depresión grave; sin embargo, pueden ser también angustiantes y demandar cierto grado de intervención como la consejería de grupo o individual, ya sea a través de un profesional de salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo o autoayuda.[19] Aun en ausencia de síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la consejería de apoyo y el personal sanitario debería tratar de referir a estos pacientes a un profesional en salud mental calificado. Sin embargo, cuando estos síntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, después de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan a tratamiento para aliviar los síntomas.[11,20,21] La ansiedad y depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que estas volverán a presentarse en 6 meses.[22] En un estudio con mujeres de edad avanzada con cáncer de mama, el hecho de haber recibido un diagnóstico reciente, indicó que la depresión estuvo relacionada con una mayor posibilidad de no recibir un tratamiento de cáncer definitivo y una supervivencia precaria.[23]

Aún no resulta clara la fisiopatología de la depresión relacionada con el cáncer; probablemente incluye numerosos mecanismos. Un estudio con pacientes de cáncer metastásico avanzado reveló que tanto las concentraciones de interleucina-6 de plasma (IL-6) como la disfunción de los ejes hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) fueron marcadamente más altas en pacientes con depresión clínica.[24] Un valor límite de 10,6 pg/ml para la IL-6 produjo una sensibilidad de 79% y una especificidad de 87%, mientras que un valor límite de 33,5% para variaciones de cortisol (VAR) produjo una sensibilidad de 81% y una especificidad de 88%. Una limitación de este estudio fue que no se midieron ni los niveles de dolor ni los de fatiga que pueden afectar de modo independiente estas relaciones.

Bibliografía

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17. Nelson CJ, Rosenfeld B, Breitbart W, et al.: Spirituality, religion, and depression in the terminally ill. Psychosomatics 43 (3): 213-20, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Meyer TJ, Mark MM: Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experiments. Health Psychol 14 (2): 101-8, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Massie MJ, Holland JC: Overview of normal reactions and prevalence of psychiatric disorders. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 273-82. 
    
    
21. Massie MJ, Shakin EJ: Management of depression and anxiety in cancer patients. In: Breitbart W, Holland JC, eds.: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993, pp 470-91. 
    
    
22. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. Br J Cancer 79 (3-4): 525-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Goodwin JS, Zhang DD, Ostir GV: Effect of depression on diagnosis, treatment, and survival of older women with breast cancer. J Am Geriatr Soc 52 (1): 106-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Jehn CF, Kuehnhardt D, Bartholomae A, et al.: Biomarkers of depression in cancer patients. Cancer 107 (11): 2723-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

Evaluación y diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo

Entre los síntomas de depresión grave se encuentran los siguientes:

• Humor deprimido casi todo el día la mayoría de las veces.
• Falta de gusto o interés en la mayoría de las actividades.
• Cambio importante en los patrones de sueño y apetito.
• Agitación o lentitud psicomotora.
• Fatiga.[1]
• Sentimiento excesivo o inadecuado de inutilidad o culpa.
• Falta de concentración.
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Los síntomas cognitivos se pueden manifestar en forma de pensamientos recurrentes que no cesan tales como "Yo mismo me lo busqué", "Dios me está castigando" o "Estoy defraudando a mi familia", y expectativas fatalistas respecto al pronóstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos más realistas y aún así seguir produciendo mucha tensión. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos y la familia puede ser consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en el cuadro sobre Preguntas sugeridas para la evaluación de síntomas depresivos en adultos con cáncer ⁴):

• "Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cáncer. ¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?"



• "¿Ha pensado en algún momento cosas como yo mismo me lo busqué, Dios me está castigando? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solamente algunas veces en la semana o todo el tiempo? ¿Cree que estos pensamientos son ciertos?"



• "A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? ¿O está tan preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?"

El médico y el enfermero pueden hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de darle orientación. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupación y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar más orientación.

Después de hacer estas preguntas, se pueden expresar algunos comentarios como los siguientes:

"Muchas personas con cáncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la única persona. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que trate de hablar con alguien. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia en ayudar a las personas a lidiar con la tensión que trae el tener cáncer?"

Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce y, al mismo tiempo, informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que hay servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[2] En muchos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre el pesar que produce perder a un ser querido o del miedo a la muerte; algunos se especializan en psicología clínica de la salud, trabajo social médico y hasta en trabajar principalmente con pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, el sugerirle varios recursos asistenciales puede aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo más apropiado puede ser un envío directo y formal.

Al medir el grado de depresión en las personas con cáncer se deberá hacer una cuidadosa evaluación de los síntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado físico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiología de la depresión, sí se conocen muchos de los factores de riesgo de ésta (véase la lista a continuación). Datos limitados indican que la sintomatología depresiva en los pacientes de cáncer en tratamiento con citosina más interferón-alfa e interleucina-2 puede ser mediado mediante cambios en la disponibilidad de precursores de neurotransmisores.[3] Entre los pacientes de cáncer del cuello y la cabeza, a quienes se trata con intención curativa, se identifican ocho variables previas al tratamiento (estadio del tumor, sexo, síntomas depresivos, franqueza para discutir el cáncer con la familia, apreciación del apoyo disponible, apoyo emocional que se recibe, síntomas relacionados con el tumor además del tamaño de la red social de confianza) que pueden utilizarse para predecir cuales pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso 3 años después de terminar el tratamiento.[4,5] Un estudio con pacientes japoneses de enfermedad terminal que fueron evaluados sobre enfermedad psiquiátrica mediante una entrevista clínica estructurada en el momento de la inscripción (punto de referencia) y una vez más al momento del ingreso a una unidad de cuidado paliativo (seguimiento) encontró que 5 (42%) de los 12 pacientes diagnosticados con trastorno de adaptación antes de iniciar el estudio, evolucionaron a una depresión mayor al momento del seguimiento. Solo la Escala de depresión y ansiedad del hospital, pudo predecir de forma significativa los diagnósticos psiquiátricos al momento del seguimiento.[6] Mantenerse al tanto de esta situación, facilita el diagnóstico temprano y el uso de la intervención apropiada.[7] En algunas poblaciones de cáncer como aquellos que han sido sometidos a un trasplante de células madre, los datos preliminares indican que hay una relación entre la supervivencia y los síntomas depresivos. Si esto se llegara a confirmar, el diagnóstico y tratamiento de la depresión pueden proveer la oportunidad de incidir tanto en la mortalidad como en la calidad de vida.[8] En los pacientes médicamente enfermos, las manifestaciones tempranas de delirio pueden confundirse con ansiedad o depresión. Estos trastornos deben tomarse en cuenta entre los diagnósticos diferenciales en individuos que presentan síntomas depresivos.

Factores de riesgo de la depresión en personas con cáncer

• Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
  • Depresión en el momento del diagnóstico del cáncer.[9,10]
  • Deficiencia para controlar el dolor.[11]
  • Estadio avanzado del cáncer.[11]
  • Deterioro físico creciente o molestia.
  • Cáncer de páncreas.[12]
  • Ser soltero y padecer de cáncer de cuello o cabeza.[13]
  • Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos:
    • Corticosteroides.
    • Procarbacina.
    • L-asparaginasa.
    • Interferón-alfa.[3,14]
    • Interleucina-2.[3,14,15]
    • Anfotericina-B.



• Factores de riesgo sin relación con el cáncer:
  • Antecedentes de depresión:
    • Dos o más episodios en la vida.
    • El primer episodio en los primeros o últimos años de vida.
  • Falta de apoyo familiar.[9]
  • Elementos adicionales simultáneos de tensión.[16]
  • Antecedentes familiares de depresión o suicidio.
  • Intentos suicidas anteriores.
  • Antecedentes de alcoholismo o drogadicción.
  • Enfermedades simultáneas que producen síntomas depresivos (como derrame cerebral o infarto al miocardio).
  • Tratamiento previo debido a trastornos psicológicos.[17]

Debido a lo común que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresión en los pacientes de cáncer, pueden emplearse instrumentos que lleven a un evaluación más completa.[18] Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido puede mejorar la identificación de la depresión. Muchas veces en los pacientes de cáncer avanzado se ha encontrado que una sola pregunta tiene propiedades psicométricas aceptables y puede resultar útil. Un ejemplo es preguntarles ¿"Está deprimido"?[19] Otro ejemplo es pedirles "Por favor otorgue una puntuación del 0 a 100 a su estado de ánimo la pasada semana, donde 100 equivale a cómo se siente normalmente cuando está relajado". Una puntuación de 60 es suficiente para pasar la prueba.[20] Otras herramientas clínicas útiles para clasificación son la Escala de Hospital para Ansiedad y Depresión,[21] el Inventario sobre la Angustia Psicológica,[22] y la escala de depresión de Edimburgo.[23] La Escala hospitalaria de ansiedad y depresión puede tener una eficacia limitada en cierta población de pacientes como aquellas con cáncer de mama en estadio temprano [24] y cuidados paliativos.[25,26] El Inventario breve de Síntomas, la Escala Zung para Autoclasificación de la Depresión y el Termómetro de Aflicción son instrumentos útiles de detección.[27-29] Un estudio de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado (n = 236) utilizó con éxito los instrumentos de tamizaje breve, como el Termómetro de Aflicción y el Cuestionario de Salud de para Pacientes (PHQ-9, por sus siglas en inglés), para identificar a las mujeres que requerían evaluación adicional para descubrir índices clínicamente significativos de aflicción y síntomas psiquiátricos.[30] El Termómetro de impacto es una modificación del Termómetro de aflicción, el cual mejora la especificidad para la detección de los trastornos de adaptación o de depresión mayor cuando ambas herramientas se utilizan de forma combinada, esto en comparación con el uso del Termómetro de aflicción solo. La revisión de este instrumento, indica que tiene una capacidad de detección comparable a la Escala hospitalaria sobre la ansiedad y la depresión a la vez que es breve, lo que potencialmente la convierte en un instrumento eficaz para el examen rutinario en el entorno oncológico.[31] El cuestionario para la evaluación del humor, una herramienta de evaluación cognitiva, guarda una correlación moderada con la entrevista clínica estructurada para DSM-III-R y tiene buena aceptación en la población que recibe atención paliativa. Con la validación adicional, se torna una opción útil para esta subpoblación dado que los médicos no psiquiatras pueden utilizarla.[32]

Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y utilizarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[33] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utilizó un diseño de escala análoga visual simple, fácilmente reproducible, que indica los beneficios del enfoque único como forma de identificar la depresión. Esta escala consiste en una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de ánimo en dicha escala. A pesar de que los resultados indican que una escala análoga visual puede resultar útil como instrumento para identificar la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes participantes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la Escala Hospitalaria para la Ansiedad y la Depresión (r = 0,87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más a fondo. Sin embargo, si se valida más a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluación y el manejo de la depresión en los pacientes de cáncer avanzado cognitivamente intactos.[7,34] Se pueden utilizar otros instrumentos breves de evaluación de la depresión. Con tal de ayudar al paciente a distinguir las reacciones normales de ansiedad de la depresión, la evaluación debe incluir discusiones sobre los síntomas comunes que experimentan los pacientes de cáncer. La depresión debe ser reevaluada con el transcurso del tiempo.[35] Debido al aumento en el riesgo de desarrollar trastornos del ajuste y depresión mayor en los pacientes de cáncer, se recomienda un tamizaje sistemático, con aumento de la vigilancia del paciente cuando suben los grados de tensión (por ejemplo, cuando se recibe el diagnóstico, durante las recaídas y evolución de la enfermedad). Los factores generales de riesgo en la depresión han sido anotados en una lista anterior. Otros factores de riesgo pueden relacionarse con poblaciones específicas; por ejemplo, pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello [4] y mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer del mama.[36]

Los Organic Mood Syndromes (Síndromes orgánicos del humor) o los Mood Syndromes Related to Medical Condition (Síndromes del humor relacionado con la condición médica) (MSRMC, por sus siglas en inglés) como se llaman ahora en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4ta edición (DSM-IV), imitan con frecuencia los síndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizás según su trayectoria o datos de laboratorio) que un factor orgánico o médico desempeña una función en la etiología del síndrome. El DSM-IV indica que las anomalías cognitivas prominentes pueden acompañar los factores y por lo tanto son útiles para hacer el diagnóstico. El DSM-IV también resalta la apatía profunda como signo de MSRMC. También se debería pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a identificar fallas en el equilibrio electrolítico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentación. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola en el tratamiento de depresión debida a factores médicos, especialmente si las dosificaciones del fármaco o fármacos causativos (es decir, esteroides, antibióticos u otros medicamentos) no pueden disminuirse o suspenderse.[38]

Posibles causas médicas de la depresión en pacientes con cáncer *

• Dolor incontrolado.[11]
• Anomalías metabólicas:
  • Hipercalcemia.
  • Desequilibrio de sodio y potasio.
  • Anemia.
  • Deficiencia de vitamina B12 o de folato.
  • Fiebre.
• Anomalías endocrinas:
  • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Insuficiencia suprarrenal.
• Medicamentos:[3,15,39-41]
  • Esteroides.
  • Citocinas endógenas y exógenas como el interferón alfa y la aldesleucina (interleucina-2, IL-2).[42]
  • Metildopa.
  • Reserpina.
  • Barbitúricos.
  • Propranolol.
  • Algunos antibióticos (por ejemplo, anfotericina B).
  • Algunos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, procarbacina L-asparaginasa).

Para hacer un diagnóstico de depresión, el médico debe confirmar que estos síntomas han tenido una duración mínima de 2 semanas y que se presentan casi todos los días. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes a la posibilidad de distinguir entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión y los síntomas de la enfermedad misma o de los efectos tóxicos secundarios del tratamiento. Esto es especialmente valedero en los individuos que reciben tratamiento activo o los que tienen enfermedad avanzada. Los síntomas cognoscitivos, tales como culpa, inutilidad, desesperanza, pensamientos de suicidio y la falta de gusto en las actividades cotidianas, son probablemente los más útiles en el diagnóstico de depresión en las personas con cáncer. Un estudio alemán de análisis multivariado, en el que se comparó pacientes de cáncer con trastornos afectivos presentes, con aquellos que solo mostraban un solo síntoma depresivo, encontró falta de interés seguida de humor deprimido como los factores de mayor fuerza discriminatoria entre ambos grupos.[43]

La evaluación de la depresión en personas con cáncer también deberá incluir un examen minucioso de la percepción que tiene la persona de su enfermedad, de los antecedentes clínicos, los antecedentes familiares o personales de depresión o de pensamientos suicidas, estado mental en el presente y estado físico, así como efectos del tratamiento y de la enfermedad, factores estresantes simultáneos en su vida y disponibilidad de apoyo social. Es importante entender que más del 90% de los pacientes indican que prefieren platicar con sus médicos sobre sus asuntos emocionales, pero más de una cuarta parte de estos piensan que es al médico a quien le corresponde iniciar esta conversación.[44] Los pensamientos suicidas, cuando se presentan, tienden a atemorizar al individuo, a su médico y a la familia. Las expresiones suicidas pueden ir desde un comentario casual que resulte de la frustración o disgusto sobre el curso del tratamiento: "Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más en este año, saltaré por la ventana", hasta una reflexión de desesperación considerable y una situación emergente: "Ya no puedo soportar lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar". Es de suma importancia explorar la seriedad de los pensamientos. Si se determina que los pensamientos suicidas son serios, se deberá establecer contacto con un psiquiatra o psicólogo inmediatamente y se deberá poner atención en la seguridad del paciente. Para mayor información sobre el suicidio, consultar la sección sobre Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer ⁶.

La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.[45] Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación a una reacción normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atención al trabajo o a las actividades escolares, compras o la atención del hogar, deberán ser tratados de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, mediante el uso de intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación, especialmente con fármacos que alivian rápidamente los síntomas aflictivos). El basar el diagnóstico en estos síntomas puede resultar problemático cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales síntomas. Es importante también diferenciar entre fatiga y depresión, las cuales suelen estar interrelacionadas. Los diferentes mecanismos que originan estas afecciones se tratan separadamente.[1] Durante el estadio más avanzado de la enfermedad, se hace más fácil el diagnóstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa y una ausencia total del disfrute de la vida. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Adaptación normal y trastornos de adaptación ⁷.)

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Intervención

Si debe empezarse una terapia antidepresiva, dependerá de las probabilidades de que el paciente se recupere de forma espontánea en las próximas 2 a 4 semanas, el grado de trastorno funcional y la duración y severidad de los síntomas depresivos.[1] Los estudios han mostrado que el tratamiento de la depresión mayor es optimizado mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. Así, aun cuando un médico general u oncólogo sea el que emprende el tratamiento de los síntomas depresivos en forma farmacológica, se deberá tomar en consideración el remitir al paciente a psicoterapia u orientación.

Las personas deberán ser referidas a consulta psiquiátrica por cualquiera de las siguientes razones:

• El médico general o el oncólogo no se sienten competentes para tratar la depresión del paciente debido a características clínicas específicas de su presentación (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas).



• Los síntomas depresivos tratados por el médico general, son resistentes a las intervenciones farmacológicas, después de 2 a 4 semanas de terapia.



• Los síntomas depresivos empeoran en vez de mejorar.



• Inicio del tratamiento con fármacos antidepresivos, ajuste de las dosis farmacológicas o un tratamiento continuo que se ve interrumpido o se hace problemático debido a efectos adversos atribuibles al medicamento.



• Los síntomas depresivos están interfiriendo con la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento médico.[2-4]

Hay escasez de ensayos clínicos aleatorios, controlados con placebo que evalúen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cáncer y depresión o síntomas depresivos. Además, estos estudios están limitados por retos metodológicos y una carencia de representación más amplia de niños, adolescentes, adultos mayores de edad y grupos minoritarios.[5] En algunos casos de depresión en pacientes de cáncer, se puede indicar terapia antidepresiva. Una encuesta realizada por un período de dos años, sobre patrones de receta en pacientes oncológicos externos, encontró que se recetaron antidepresivos en un 14% de los pacientes.[6] En una revisión sistemática de farmacoterapias nuevas para el tratamiento de la depresión en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de aproximadamente 54%.[7] La eficacia de las nuevas farmacoterapias es similar a los antiguos antidepresivos para los pacientes médicos en general, lo cual incluye a adultos de mayor edad y a aquellos pacientes con enfermedades coexistentes de tipo general o psiquiátricas.[7] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios es de aproximadamente 11% con los antidepresivos nuevos y de 16% con los antidepresivos viejos.[7] Dada la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en el entorno oncológico, en la práctica médica hay una considerable variedad en cuanto a recetar antidepresivos en los pacientes de cáncer. Mientras algunos estudios generalmente indican que cerca del 25% de los pacientes de cáncer están deprimidos, un estudio determinó que solamente 16% de estos pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos.[8]

Estudios antidepresivos

• Un ensayo clínico doble ciego, con placebo como control, llevado a cabo entre adultos y en el que se comparó la fluoxetina con la desipramina en el tratamiento de los síntomas depresivos en 40 mujeres con cáncer, mostró que ambos medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontró que la mejoría fue significativamente mayor en diversos indicadores de la calidad de vida, en aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.[9]



• Un estudio comparó la paroxetina con la amitriptilina en el manejo de la depresión en mujeres con cáncer de mama. Ambos tratamientos resultaron igualmente eficaces. La paroxetina estuvo relacionada con unos efectos secundarios anticolinérgicos significativamente menores que la amitriptilina.[10]



• En un ensayo aleatorio controlado en el que se comparó la fluoxetina con un placebo, se encontró que los pacientes que recibieron fluoxetina mejoraron la calidad de vida y disminuyeron sus síntomas depresivos.[11] Mediante la utilización de un enfoque basado en los síntomas (similar al manejo de otros síntomas relacionados con el cáncer como el dolor o la náusea), este estudio evaluado para la depresión mediante el uso de un procedimiento de detección que consta de dos puntos, hace énfasis en la presencia de anhedonia (poco interés o placer en hacer cosas) y un humor depresivo o falto de esperanza. La mayoría de la muestra consistió en pacientes con síntomas depresivos que oscilaban de ligero a moderado, independientemente de si satisfacían el criterio diagnóstico para la depresión. La generalización mejoró mediante la inclusión de una muestra mixta de tipos de cáncer (por ejemplo, mama, torácico, genitourinario y gastrointestinal) de un entorno de atención oncológica predominantemente comunitario, un coeficiente hombre/mujer parejo y una muestra relativamente grande en tamaño (n = 163). Un subgrupo de pacientes en los que se identificó altos índices de síntomas depresivos fue el que obtuvo mayor probabilidad de beneficios del tratamiento.

La mayor parte de las recetas antidepresivas están dirigidas al tratamiento de un trastorno depresivo presente o síntomas depresivos significativos. Hay un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferón como terapia adyuvante contra melanomas malignos.[12] La lógica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interferón está relacionado con una tasa particularmente alta de depresión en esta población de pacientes y las citocinas proinflamatorias implicadas en los cambios biológicos que llevan a la depresión pueden reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos. En este estudio doble ciego que incluyó a pacientes que recibieron altas dosis de interferón, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron depresión en las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un total de 20 en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; 95% intervalo de confianza [CI] 0,08–0,93). Más aún, en el grupo de paroxetina los casos de descontinuación del tratamiento fueron considerablemente menos (5% en comparación con 35% RR = 0,14; 95% CI 0,05–0,85). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como profiláctico tiene algún beneficio en otros ámbitos de tratamiento.

La elección del antidepresivo depende de la anamnesis del paciente y de los problemas médicos concomitantes, de los síntomas relacionados con la depresión y cualquier reacción previa a medicamentos antidepresivos, así como los efectos secundarios relacionados con los fármacos disponibles.

Los tipos de medicamentos usados para tratar la depresión en pacientes con cáncer incluyen los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los fármacos analépticos o estimulantes del sistema nervioso central (o sea, anfetaminas). El cuadro ⁸ siguiente indica los antidepresivos usados comúnmente y subraya las dosis iniciales que se usan en pacientes con cáncer. La sección de Comentarios y Efectos Secundarios identifica efectos secundarios específicos a los fármacos que pueden ser ventajosos o problemáticos según la situación clínica, pero que se deben tomarse en cuenta en la selección de medicamentos antidepresivos y en la observación de pacientes que reciben estos fármacos. Por lo general, hay un largo período de latencia (3–6 semanas) desde el momento en que comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta terapéutica. En muchos casos, el tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un período de dosificación gradual para lograr una respuesta óptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los efectos secundarios iniciales, pero escalar las dosis puede ser necesario a fin de obtener efectos terapéuticos. Para algunos fármacos, hay un marco terapéutico durante el cual las concentraciones de plasma están correlacionadas con la respuesta antidepresiva del paciente (como con la nortiptilina). Para los pacientes que reciben estos fármacos, la observación consecutiva de la concentración de fármacos guía la terapia y facilita la administración de una prueba terapéutica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y mayores que los intervalos terapéuticos definidos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones elevadas de fármacos, toxicidad innecesaria.