Apoyo y recursos

Evaluación inicial
Autoinforme del paciente
Reconocimiento físico
Evaluación del resultado del control del dolor

Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente es el no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al médico como al paciente. La evaluación debe hacerse:

• A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.
• Cada vez que se presente el dolor.
• A cada intervalo conveniente después de una intervención farmacológica o no farmacológica, por ejemplo, de 15 a 30 minutos después de terapia parenteral con el fármaco y una hora después de la administración oral.

La identificación de la etiología del dolor es importante para su control. Los médicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (véase la siguiente lista). El diagnóstico y tratamiento rápido de estos síndromes pueden reducir la morbilidad relacionada con el dolor no mitigado. En este contexto, puede ser necesario incorporar los diferentes componentes culturales, en una evaluación multidimensional del dolor.[1-4] Una revisión integral del dolor en el cáncer, con enfoque en el dolor neuropático, provee una descripción de las fisiopatologías y una análisis extensivo de las farmacoterapias en investigación disponibles.[5]

Síndromes comunes del dolor: dolor relacionado con el tumor

Lesiones óseas/metástasis

Expansión de la médula ósea

Síndrome vertebral

Infiltración local

Implicación de la base del cráneo

Visceral

Distención de la cápsula hepática

Síndrome retroperitoneal

Obstrucción intestinal

Obstrucción de la uretra

Neuropatias/plexopatias

Neuropatias craneales

• Enfermedad leptomeningeas
• Metástasis a la base del cráneo

Mononeuropatias

Polineuropatias

• Braquial, cervical, sacro

Síndrome cauda equina

Síndrome paraneoplásico

Osteoartropatía

Ginecomastía

Neuropatía sensomotora

Síndromes comunes del dolor: Dolor secundario al tratamiento

Posradioterapia

Enteritis

Fibrosis por radiación

Osteoradionecrosis

Mielopatía

Neuropatía/plexopatías

• Braquial, sacro

Exacerbación del dolor después de un radiofármaco

Cistitis inducida por radiación

Posquimioterapia

Artralgia, mialgia

• Inhibidores de la aromatasa

Necrosis avascular

Dolor abdominal crónico

Mucositis

Neuropatía

• Productos con base en el platino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino
• Taxanos: paclitaxel, docetaxel
• Alcaloides vinca: vincristina, vinblastina
• Epotilonas: ixabepilona
• Otros: bortezomib, lenalidomida, talidomida

Poshormonal

Exacerbación del dolor óseo

Artralgia, mialgia

Posquirúrgico

Dolor agudo causado por un procedimiento o posquirúrgico

Dolor imaginario del miembro/dolor posamputación

Síndrome posnefrectomía

Síndrome posmastectomía

Síndrome postoracotomía

Disección del cuello posradical

Mialgia del piso pelviano

Bisfosfonatos

Dolor óseo, osteonecrosis

El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su fisiopatología y determinar su intensidad y su impacto sobre la capacidad de funcionar del paciente. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre la aflicción psicológica y el dolor en 120 pacientes con cáncer avanzado. Se encontró que la intensidad del dolor, así como el dolor que interfiere con la capacidad de caminar, el trabajo normal y las relaciones con otras personas según lo midió el Brief Pain Inventory (versión griega), constituyeron factores pronósticos importantes de la ansiedad, según fue medida mediante el Hospital Anxiety and Depression Scale, en un análisis multivariado. Los autores, utilizando los mismos instrumentos, encontraron que el dolor que interfería con el disfrute de la vida era un factor pronóstico de la depresión.[6] Entre los factores que pueden influir en la respuesta al analgésico y dar como resultado un dolor persistente, está el cambiar la nocicepción debido a la evolución de la enfermedad, efectos secundarios no tratables, tolerancia, dolor neuropático y metabolitos opioides.[7] Los siguientes pasos son esenciales para una evaluación inicial:

• Anamnesis.
• Reconocimiento físico.
• Evaluación psicosocial.[8]
• Evaluación de diagnóstico.

El padecimiento de dolor durante el cáncer es algo complejo que tiene dimensiones físicas, psicológicas y espirituales. No hay ninguna medida para la clasificación del dolor aceptada universalmente que ayude a pronosticar la complejidad del control del dolor, en especial para los pacientes oncológicos, cuyo tratamiento puede presentar más dificultades. Los médicos clínicos y los investigadores no poseen un lenguaje común para comparar y hablar sobre los resultados de la evaluación y el tratamiento del dolor en el cáncer. Los oncólogos usan el sistema del tumor, los nódulos y la metástasis (TNM) para suministrar un lenguaje universal que describa una variedad de cánceres. La necesidad de un sistema de clasificación similar para el dolor en el cáncer llevó a la formulación del sistema de clasificación de Edmonton.[9,10] Este sistema ha sido perfeccionado aún más en dos informes que han recogido datos probatorios sobre la validez de los fragmentos con un panel internacional de expertos en el tema [11] y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo.[12] La formulación de un sistema de clasificación reconocido internacionalmente para el dolor del cáncer puede desempeñar una función importante para mejorar la valoración del dolor, permitir una evaluación más significativa del pronóstico y el tratamiento clínicos y permitirles a los investigadores una mejor comparación los resultados en relación al control del dolor en el cáncer.[13]

El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo; sin embargo, las personas que prestan atención al enfermo a veces sirven como representantes legales en los informes del paciente sobre el dolor, sobre todo cuando hay problemas de comunicación como los trastornos cognitivos o diferencia de idiomas. Los informes rendidos por los miembros de la familia que actúan como representantes legales de un paciente, generalmente como grupo, dan cuenta de grados más altos de dolor que los propios autoinformes del paciente, pero hay una variación individual.[14] Las diferencias en la evaluación que hace el médico de la intensidad del dolor son también significativas. Una revisión retrospectiva de 41 expedientes de pacientes que utiliza los rangos de dolor de que hacen uso los técnicos en cuidado paliativo como el patrón oro, encontró un alto acuerdo con las evaluaciones llevadas a cabo por las enfermeras de cabecera (enfermeras tituladas [RN] y asistentes clínicos de enfermeras [CNA]) cuando no había presencia de dolor o este era leve, pero en que el acuerdo era precario cuando se trataba de dolor moderado o grave (sensibilidad: RN, 45%; CNA, 30%).[15]

Los instrumentos de evaluación del dolor pueden ser unidimensionales o multidimensionales, y hay múltiples instrumentos de evaluación. Entre los métodos de cabecera más utilizados están las escalas numéricas, verbales, visuales y pictóricas.[16,17] Se ha mostrado que la intensidad del dolor al momento de la evaluación inicial predice de manera significativa la complejidad del tratamiento del dolor a seguir (es decir, la necesidad de más enfoques farmacológicos y multidimensionales) y la cantidad de tiempo necesaria para lograr un control estable del dolor.[18] Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los médicos deben enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El médico debe ayudar al paciente a describir los siguientes factores:

Dolor

• Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca del tipo de dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigüe las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor. Haga preguntas acerca de los dolores críticos, repentinos o episódicos, que representan un aumento transitorio del dolor que se presenta además del dolor persistente que ya existe. Algunos pacientes pueden presentar dolor episódico sin el persistente.[19]

Ubicación

• Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende.

Cambios en el patrón

• Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (por ejemplo, relacionadas con la evolución o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasores).

Intensidad o gravedad

• Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que rinda un informe durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para informes personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual.

Factores agravantes y mitigantes

• Pídale al paciente que identifique los factores que le causan mayor dolor y también qué cosa le alivia el dolor.

Respuesta cognitiva al dolor

• Las valoraciones cognitivas del dolor se pueden basar en una gama de variables psicológicas como el control percibido, el significado atribuido al padecimiento de dolor, el temor a la muerte y la desesperanza.[20] Todas estas variables contribuyen aparentemente al padecimiento de dolor y el sufrimiento en el cáncer. En un estudio de mujeres con cáncer de mama metastásico se determinó que si bien el sitio de la metástasis no pronosticaba la intensidad del informe sobre el dolor, un grado más alto de depresión y la convicción de que el dolor representaba la diseminación de la enfermedad pronosticaron significativamente el grado de dolor padecido.[21] Se notificó también que las pacientes que pensaban que el dolor representaba el avance de la enfermedad informaron de una mayor interferencia del dolor en la función.[22]

Trastorno cognitivo

• Fíjese en la conducta que indique dolor en los pacientes que están incapacitados cognitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Los trastornos cognitivos en sí, así como su grado, pueden incidir en el autoinforme del paciente sobre el dolor. Datos preliminares indican que grados leves de trastorno cognitivo están relacionados con un aumento en la intensidad del informe del dolor en aquellos pacientes de edad avanzada que reciben cuidados en un hospicio.[14] En contraste, los residentes de asilos de ancianos que sufren de trastornos cognitivos tienden a informar menos sobre su condición dolorosa. Use instrumentos apropiados, adaptados al grado educativo del paciente (por ejemplo, más sencillos o lenguaje claro) de evaluación del dolor.

Metas para el control del dolor

• Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).
• Fomentar el uso de un diario del dolor: el uso de un diario del dolor es una herramienta bien establecida en el manejo de los síntomas, investigación y práctica clínica. Entre los beneficios de esta práctica, sabemos que eleva la autopercepción del dolor, provee orientación para implementar una conducta del manejo del dolor, potencializa el sentido de control y provee una herramienta para la comunicación.[23] Resulta difícil obtener que los adolescentes cumplan con un buen informe diario, cuando este sufre dolores graves.

Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la fisiopatología del dolor. Características específicas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa indican un dolor neuropático. También es importante identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.

Resultados relacionados con el dolor: los médicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los médicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor.[24,25]

Resultados del consumo de drogas: los médicos que prescriben drogas opiáceas también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raros pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta son esenciales para la práctica de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial entre las diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[26-28]

Es posible que la fármacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin fármacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con fármacodependencia necesitan y toleran dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[29] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle un manejo apropiado del dolor a los pacientes que tienen un historial previo de fármacodependencia.[30]

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