Evaluación de la anemia

La evaluación de la fatiga es multidimensional en su naturaleza.[1] La literatura ambigua y la carencia que había de medios específicos para medir la fatiga han creado dificultades en el establecimiento de pautas de evaluación y control. La evaluación completa del paciente con fatiga comienza con la obtención de una historia concienzuda para describir la modalidad de la fatiga del individuo e identificar todos los factores que contribuyen a su desarrollo. Los siguientes aspectos deben ser incluidos en la evaluación inicial:

• La modalidad de la fatiga, incluso su principio, duración e intensidad, así como los factores que la agravan y alivian.
• Tipo y grado de la enfermedad y de los síntomas y los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
• La historia clínica del tratamiento.
• Los fármacos actuales.
• La modalidad de reposo, descanso, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
• Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
• Los efectos de la fatiga en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
• Evaluación psiquiátrica, incluso evaluación de la depresión.
• Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, postura y variación del movimiento.
• Cumplimiento del tratamiento.
• Desempeño en el trabajo.
• Recursos económicos.
• Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Debe prestarse atención específica a los factores subyacentes que contribuyen a la fatiga y pueden ser corregibles. Estos incluyen anemia, depresión, ansiedad, dolor, deshidratación, deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteínas, calorías, vitaminas), fármacos sedantes (por ejemplo, opioides, benzodiacepinas), terapias neurotóxicas, infección, fiebre, trastornos del sueño e inmovilidad.[2,3]

Los criterios propuestos para la fatiga relacionada con el cáncer se enumeran más adelante. Dichos criterios han sido adoptados para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[4] El definir la fatiga relacionada con el cáncer como un síndrome de diagnóstico tiene algunas ventajas y desventajas potenciales.[5] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los clínicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el reembolso apropiado para el manejo de estos descubrimientos. La desventaja potencial de este enfoque es que puede disuadir el manejo de la fatiga que no cubre el umbral para el diagnóstico dentro de la CIE-10. La alternativa para el enfoque basado en el síndrome, es el enfoque basado en el síntoma. Este enfoque basado en el síntoma se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y la náusea. El enfoque basado en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. La utilidad de los criterios de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer que se mencionan abajo, aún no han sido validados.

Criterio de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas han estado presentes cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

1. Fatiga significativa, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
   1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.
   
   
   
   2. Concentración o atención disminuida.
   
   
   
   3. Disminución de la motivación o del interés en las actividades.
   
   
   
   4. Insomnio o hipersomnia.
   
   
   
   5. Sueño que no refresca ni restaura.
   
   
   
   6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.
   
   
   
   7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) al sentimiento de fatiga.
   
   
   
   8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye al sentimiento de fatiga.
   
   
   
   9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.
   
   
   
   10. La fatiga después del ejercicio extenuante dura varias horas.
   
   
   



2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.



3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o de la terapia contra el cáncer.



4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos concomitantes como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de fatiga. Debe darse a todos los pacientes, al comienzo de su tratamiento, información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan fatiga, sobre las opciones para controlarla y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[2] Los pacientes pueden no mencionar su fatiga, a menos que el médico saque a relucir el tema en la conversación.

Aunque no hay un estándar universalmente aceptado para medir la fatiga, se ha desarrollado una variedad de instrumentos para evaluarla.[6-14] La fatiga también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar la fatiga se mencionan a continuación:

• Breve inventario de la fatiga.[12]



• La evaluación funcional de la anemia por terapia de cáncer.[6]



• Evaluación funcional de la fatiga por terapia de cáncer.[7]



• Escala Piper de autoinforme de la fatiga.[8]



• Escala de fatiga por cáncer de Schwartz.[9]



• Inventario de síntomas de la fatiga.[14]



• El perfil de los estados de ánimo, subescala de fatiga e inercia.[10]



• Escala visual análoga de Lee para la fatiga.[11]



• Escala para la fatiga del cáncer.[13]

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca historia clínica y reconocimiento médico cuidadosos, evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizar la anemia por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 femtolitros o menos e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia crónica. Las anemias macrocíticas se asocian con un VCM mayor de 101 femtolitros e incluyen las anemias relacionadas con la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye la anemia mielotísica (anemia debida al reemplazo neoplásico de la médula ósea), casi todas las anemia relacionadas con la quimioterapia, la anemia debida a disfunción renal o hepática, la anemia hemolítica y la aplásica.[15] Una población mixta de glóbulos rojos que consista en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), sin embargo, puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B₁₂ o folato, de hierro sérico, de transferrina y de ferritina, la concentración de eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs y examen de aspirado y biopsia de la médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

Bibliografía

1. Portenoy RK, Miaskowski C: Assessment and management of cancer-related fatigue. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 109-18. 
   
   
2. Cella D, Peterman A, Passik S, et al.: Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Huntingt) 12 (11A): 369-77, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Groopman JE: Fatigue in cancer and HIV/AIDS. Oncology (Huntingt) 12 (3): 335-44; discussion 345-6, 351, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Portenoy RK, Itri LM: Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 4 (1): 1-10, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Sadler IJ, Jacobsen PB, Booth-Jones M, et al.: Preliminary evaluation of a clinical syndrome approach to assessing cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 23 (5): 406-16, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Cella D: The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Semin Hematol 34 (3 Suppl 2): 13-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cella D: Manual of the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Scales. Version 4. Evanston, Ill: Evanston Northwestern Healthcare, 1997. 
   
   
8. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 25 (4): 677-84, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Schwartz AL: The Schwartz Cancer Fatigue Scale: testing reliability and validity. Oncol Nurs Forum 25 (4): 711-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. McNair D, Lorr M, Droppelman L, et al.: Profile of Mood States. San Diego, Calif: Educational and Industrial Testing Service, 1971. 
    
    
11. Lee KA, Hicks G, Nino-Murcia G: Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Res 36 (3): 291-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, et al.: The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 85 (5): 1186-96, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A, et al.: Development and validation of the cancer fatigue scale: a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients. J Pain Symptom Manage 19 (1): 5-14, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Hann DM, Denniston MM, Baker F: Measurement of fatigue in cancer patients: further validation of the Fatigue Symptom Inventory. Qual Life Res 9 (7): 847-54, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998.