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Aspectos generales
Introducción
Fisiología
Presentación del linfedema agudo versus el gradual
Linfedema transitorio versus linfedema crónico
Incidencia y prevalencia
Factores de riesgo
Diagnóstico
Introducción
El linfedema es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales,
principalmente en el tejido adiposo subcutáneo, causada por un defecto del sistema
linfático. Se caracteriza por una aglomeración anormal de proteínas tisulares excesivas, edema, inflamación crónica y fibrosis.[1] El linfedema es una de las
complicaciones frecuentes del cáncer y las terapias del mismo, con consecuencias
a largo plazo de tipo físico y psicosocial.
Fisiología
El sistema linfático humano generalmente comprende vasos linfáticos superficiales
o primarios que forman una compleja red dérmica de canales similares a los
capilares que drenan en otros canales linfáticos secundarios más grandes situados
en el espacio subdérmico. Ambos sistemas van paralelos a las venas
superficiales y drenan en una tercera capa de vasos linfáticos más profunda,
situada en la grasa subcutánea adyacente a la fascia. Una pared muscular y numerosas válvulas ayudan al flujo linfático activo
y unidireccional de los vasos linfáticos secundarios y subcutáneos. Los vasos linfáticos primarios
carecen de pared muscular y de válvulas. También existe un sistema intramuscular
de vasos linfáticos que van paralelos a las arterias profundas y drena el
compartimiento muscular, las articulaciones y la membrana sinovial. Aunque
hay pruebas de que el sistema linfático superficial y el profundo se
comunican cerca de los ganglios linfáticos, probablemente funcionan de manera
independiente excepto en los estados anormales.[2] El flujo
linfático baja de los miembros inferiores al tronco linfático lumbar, el cual se
une al tronco linfático intestinal y la cisterna del quilo para formar el
conducto torácico que se vacía en la vena subclavia izquierda. Los vasos
linfáticos del brazo izquierdo desembocan en el tronco linfático subclavio
izquierdo y luego en la vena subclavia izquierda. Los canales linfáticos del
brazo derecho desembocan en el tronco subclavio derecho y luego en la vena
subclavia derecha.
Una de las funciones del sistema linfático es devolver el líquido y las proteínas
de los espacios intersticiales al sistema vascular de la sangre. Debido a que los
vasos linfáticos no suelen tener membranas basales, son capaces de reabsorber
moléculas demasiado grandes para la captación venosa. Los mecanismos de edema
clínico incluyen un aumento de la filtración capilar arteriovenosa y una
disminución de la absorción del fluido intersticial. Las causas de la mayor
filtración son el aumento de la presión hidrostática capilar, la disminución de
la presión del tejido y un aumento de la permeabilidad de las membranas. La
reducción de la absorción puede deberse a la disminución de la presión
oncótica del plasma, un aumento de la presión oncótica del líquido tisular y
la obstrucción linfática.
El linfedema se puede clasificar como primario o secundario. El linfedema
primario se presenta debido a la ausencia congénita de tejido linfático o anomalías
en el mismo y es relativamente poco frecuente. El linfedema secundario lo causa
generalmente la obstrucción o interrupción del sistema linfático, lo cual suele
ocurrir en segmentos proximales de los miembros (o sea, en los ganglios
linfáticos) debido a alguna infección, malignidad o tejido cicatrizante.[1] El linfedema secundario al cáncer a menudo se considera benigno y no potencialmente mortal.[3] Los sitios
principales de obstrucción, son los grupos de ganglios pélvicos e inguinales de las extremidades
inferiores y los ganglios axilares de las extremidades superiores.
Se ha asumido que los miembros linfedematosos contenían líquidos
insterticiales con concentraciones de proteínas mayores que el plasma. Sin
embargo, un estudio reciente encontró una correlación negativa entre la
concentración de proteínas y el edema en los brazos.[4] También se ha observado
la presencia de obstrucciones venosas concomitantes en pacientes con miembros
linfedematosos. Una investigación del flujo venoso mediante ecografía con
Doppler dúplex mostró la presencia de anomalías venosas en más del 60% de los
casos.[5] Otros estudios indican que se puede alterar el control vasodilatador
local, aunque no de forma continua.[6] Será necesario estudiar esta área más
profundamente para conocer mejor la patofisiología del linfedema.
Presentación del linfedema agudo versus el gradual
El linfedema secundario se puede clasificar según su cronicidad. Se ha
identificado cuatro tipos de linfedema. El primero se presenta días después de
una operación como resultado del corte de canales linfáticos o de la manipulación
o lesión de los troncos linfáticos subclavios o las venas subclavias de la zona.
Este tipo de linfedema agudo suele ser transitorio y leve, respondiendo generalmente antes de cumplirse una
semana de su inicio a la elevación del miembro y el bombeo del músculo (por ejemplo,
cerrar el puño y soltarlo). El área afectada puede mostrarse caliente y algo
eritematosa, pero por lo general no causa dolor.
El segundo tipo se presenta de 6 a 8 semanas después de una operación, posiblemente
como resultado de una linfangitis o flebitis aguda. En estos casos no se suele
dar trombosis venosa. Este tipo también se puede observar durante el curso de
radioterapia a una extremidad o a la ruta de drenaje linfático de la misma. El
área afectada suele mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente y
eritematosa. Este tipo de linfedema puede ser tratado con éxito por medio de la
elevación del miembro y la administración de medicamentos antiinflamatorios,
aunque a veces es necesario el uso de tratamientos más intensivos. Estos dos
primeros tipos de linfedema agudo no auguran necesariamente la presencia de
inflamación crónica después de su resolución.
El tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide que ocurre
frecuentemente después de una picadura de insecto o una lesión o quemadura leve
y, con frecuencia, se presenta en un miembro edematoso crónico. La zona afectada suele
mostrarse eritematosa, sensible al tacto y muy caliente. Esta forma de edema
requiere con frecuencia la elevación del miembro y la administración de
antibióticos. Si existe una infección en estadio agudo, se contraindica el bombeo
de compresión y los vendajes. Muchos médicos permiten su tratamiento tras la
resolución del eritema agudo o las ampollas existentes. El paciente puede seguir
presentando eritema leve después de una infección.
El cuarto tipo de linfedema y el más frecuente es generalmente gradual y no está
siempre relacionado con eritema. Como resultado del estiramiento de los tejidos blandos o el exceso de uso muscular y los cambios de
postura causados por el aumento de peso del miembro, se puede presentar molestias en la piel o dolores en
los segmentos proximales (el cuello o los hombros en las extremidades
superiores y la zona lumbar y las caderas en las extremidades inferiores).
El inicio de este tipo de
linfedema es variable y suele presentarse con mayor frecuencia entre los 18
y los 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer desde unos meses hasta
varios años después de recibir tratamiento contra el cáncer.
Linfedema transitorio versus linfedema crónico
El linfedema transitorio es una condición temporal que dura menos de 6 meses y
está relacionado con edema comprimible mediante el tacto y la ausencia de rigidez de
la piel.[1] Los siguientes factores ponen al paciente en peligro de padecer
linfedema transitorio de inicio agudo:
- Drenajes quirúrgicos con extravasación de
proteínas hacia el sitio quirúrgico.
- Inflamación después de una lesión, radiación
o infección que conduce a mayor permeabilidad capilar.
- Inmovilidad del miembro(s)
que resulta en una disminución de compresión externa por la musculatura.
- Ausencia
temporal de un sistema linfático colateral.
- Oclusión de venas proximales por
trombosis o flebitis.
- Reversión del equilibrio en el lecho capilar que resulta
en acumulación de líquido en el tercer compartimiento.
El linfedema crónico es el más difícil de revertir de todos los tipos de edema
debido a la naturaleza de su fisiopatología. Con este se inicia un ciclo en el
que el sistema linfático deficiente del miembro no puede compensar ante la
mayor demanda de drenaje. Este padecimiento puede presentarse con posterioridad a
cualquiera de los siguientes puntos:
- Recidiva tumoral o evolución en el área
ganglionar.
- Infección o lesión de los vasos linfáticos.
- Inmovilidad.
- Lesiones a
estructuras linfáticas provocadas por radioterapia.
- Cirugía.
- Fracaso en el manejo
del linfedema en estadio temprano.
- Obstrucción venosa debido a una trombosis.
A principios de la evolución del linfedema, el paciente presentará
edema blando comprimible que mejora fácilmente mediante la elevación de los
miembros, los ejercicios ligeros y el uso de soporte elástico. Sin embargo, la
linfostasis continua y progresiva causa la dilatación de los vasos linfáticos y
el flujo recesivo de líquido al lecho del tejido. Las proteínas de colágeno se
acumulan, aumentando aún más la presión del tejido coloidosmótico y optimizando
el flujo de líquido de los capilares vasculares al espacio intersticial. La
estasis de líquido y proteína estimula la inflamación y la actividad macrófaga
según el cuerpo trata de librarse de los excesos proteínicos. La fibrosis del
tejido conectivo intersticial por fibrinógeno y fibroblastos causa el desarrollo
del linfedema duro, rígido, no comprimible que ya no responde a la elevación del
miembro, los ejercicios ni a las prendas elásticas de compresión. El linfedema
crónico se descomprime gradualmente.
El tejido linfadematoso tiene un contenido inferior de oxígeno, mayor distancia
entre los vasos linfáticos debido a la inflamación y la acumulación de líquido,
deterioro del drenaje linfático y función macrófaga reducida, poniendo al
paciente en alto riesgo de padecer infecciones y celulitis. Debido a que no existe otra
ruta para el transporte de las proteínas de los tejidos, el tratamiento para los
pacientes con linfedema avanzado con fibrosis crónica, es más complicado
que el tratamiento en estadio temprano. Además, una vez que estos tejidos
se han expandido, el edema reaparece con mayor facilidad.
El linfedema generalizado también puede presentarse con posterioridad a la hipoalbuminemia con
presión oncótica baja de plasma debido a lo siguiente:
- Nutrición oral inadecuada
(secundaria a la anorexia, náusea, vómitos, depresión, quimioterapia).
- Disminución de la absorción intestinal de proteínas o síntesis/anabolismo anormal
de proteínas.
- Pérdida de proteínas debido a fugas de sangre, ascitis,
derrames o drenados quirúrgicos.
- Condiciones médicas que conllevan a la
hipoalbuminemia (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal, hipertensión,
insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad hepática).
Incidencia y prevalencia
La incidencia del linfedema varía en los informes debido a discrepancias en su
definición y medida, y a las variaciones que al momento de evaluación postratamiento de esta
complicación, es diferente en cada paciente. La incidencia también varía
de acuerdo con el tratamiento recibido y el miembro afectado. Teniendo en cuenta estas
aclaraciones, parece que hay una incidencia general de edema del brazo del 26%
después de la terapia para el cáncer de mama.[7] En una encuesta entre 1.151
mujeres tratadas con radiación para el cáncer de mama, se informó de la
existencia de linfedema en 23% de ellas entre los 0 y 2 años después del tratamiento y en 45%, 15 años o más después del tratamiento. Entre las pacientes
de cáncer de mama tratadas solamente con cirugía, la prevalencia aumentó de
20% entre los 0 y 2 años a 30% después de pasados 15 años de la cirugía.[8] En un estudio retrospectivo, las mujeres que recibieron radioterapia después del tratamiento del cáncer de vulva con remoción de los ganglios linfáticos tuvieron un riesgo más alto (47%) de padecer de linfedema del miembro inferior (LLL, por sus siglas en inglés) que las sobrevivientes de cáncer de ovarios (7%), cáncer de cuello uterino (17,7%) o cáncer cervicouterino (17,5%). De aquellas con LLL, 70,8% el linfedema se presento dentro de los seis meses de la cirugía.[9]
Factores de riesgo
Los factores que contribuyen al desarrollo del linfedema son: la irradiación de
la cuenca de ganglios extirpados, complicaciones posoperatorias de heridas y
subsiguiente celulitis en el miembro, la extensión de la disección ganglionar y tener
edad avanzada.
Los siguientes puntos constituyen factores de riesgo que pueden presentarse en el desarrollo del linfedema:
- Cáncer de mama, si los pacientes han recibido radioterapia o se sometieron a una disección
ganglionar. La radioterapia a la axila después de la disección de ganglios
axilares aumenta la incidencia de linfedema. La revisión de varios estudios
presenta una incidencia de un 41% (rango de 21% a 51%) entre los pacientes que se
sometieron a radiación y cirugía axilar, comparada con 17% (rango de 6% a 39%) entre
los pacientes que tuvieron cirugía axilar sin radiación.[7] La magnitud de la
disección axilar también aumenta el riesgo de linfedema.
- Disección ganglionar en la región axilar, inguinal o pélvica.
- Radioterapia en la región axilar, inguinal o pélvica o radiación
supraclavicular (campo de manto).
- Cicatrización de los conductos linfáticos subclavios y las venas, ya sea
derechos o izquierdos, ya sea mediante cirugía o radiación.
- Cáncer avanzado que causa linfadenopatía abultada de los ganglios torácicos,
axilares, pélvicos, abdominales o cervicales anteriores.
- Tumores intrapélvicos o intraabdominales que afectan o directamente comprimen
los vasos linfáticos o la cisterna del quilo y el conducto torácico.
- Otros factores, tales como la malnutrición y la obesidad, que pueden conducir a
demorar la cicatrización, lo cual es un importante factor de riesgo para el
desarrollo del linfedema.[10-12]
Diagnóstico
Hay informes contradictorios en lo referente a la incidencia del linfedema,
especialmente los que se refieren a las extremidades superiores, debido en gran
parte a la falta de criterios uniformes de diagnóstico. Los criterios objetivos
se basan en medidas de circunferencia o volumétricas, pero no existe un acuerdo
en cuanto a los criterios de diagnóstico para el linfedema. Algunos estudios
emplean la diferencia de 1 a 2 cm entre el miembro afectado y el no afectado,
pero las variaciones anatómicas de los pacientes, si son diestros o zurdos, y sus
inclinaciones físicas hacen que esa diferencia no signifique nada. Para obtener
resultados óptimos, se deberían tomar medidas en secuencia durante un período, comenzando antes del tratamiento. Se ha indicado que el mejor criterio
objetivo para juzgar el linfedema es la medida de desplazamiento de agua de 15 cm
por encima del epicóndilo; un valor de 200 mL incluyó a un 96,4% de los pacientes
con linfedema subjetivo.[13] Varios estudios emplean 6 cm por encima del codo;
preferentemente, la medición de las extremidades superiores se deberá realizar en los mismos puntos a lo largo del brazo, por encima y por debajo del espacio
antecubital y alrededor de la mano o la muñeca. Las extremidades inferiores no
ofrecen puntos tan precisos para llevar a cabo las mediciones, pero pueden medirse siempre en los mismos puntos.[14,15]
Aproximadamente el 50% de los pacientes con edema mínimo notan una sensación de
pesadez o plenitud en la extremidad. La evaluación del paciente con edema
incluye un examen físico y una revisión de su historial clínico. La anamnesis deberá incluir información referente a operaciones quirúrgicas
anteriores, complicaciones posoperatorias, radioterapia previa, espacio de
tiempo entre la radiación o cirugía y la aparición de los síntomas, y las
variables que intervienen en la presencia o gravedad de los síntomas. Se deberá
evaluar la calidad y el comportamiento del edema (su fluctuación con los cambios
de posición, su evolución en el tiempo) y determinar si ha habido un historial de trauma o infección. Además, puede ser importante la información
relacionada con los medicamentos que se estén tomando en ese momento.[1] El edema no
se detecta clínicamente hasta que el volumen intersticial llega a un 30% por
encima de lo normal. La siguiente escala puede ser útil para el uso clínico:
- 1+ = Edema que apenas se puede comprobar.
- 2+ = Se puede ver una depresión leve cuando se presiona la piel.
- 3+ = Tras dejarse una huella digital profunda, la piel tarda entre 5 y 30
segundos en volver a lo normal.
- 4+ = La extremidad puede ser entre 1,5 y 2 veces el tamaño normal.
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