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Índice Propósito de este sumario del PDQ
Aspectos generales
Manejo del linfedema
Complicaciones
Modificaciones a este sumario (12/13/2007)
Preguntas u opiniones sobre este sumario
Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento del linfedema. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Etiología
- Diagnóstico.
- Manejo.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.
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Introducción
El linfedema es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales,
principalmente en el tejido adiposo subcutáneo, causada por un defecto del sistema
linfático. Se caracteriza por una aglomeración anormal de proteínas tisulares excesivas, edema, inflamación crónica y fibrosis.[1] El linfedema es una de las
complicaciones frecuentes del cáncer y las terapias del mismo, con consecuencias
a largo plazo de tipo físico y psicosocial.
Fisiología
El sistema linfático humano generalmente comprende vasos linfáticos superficiales
o primarios que forman una compleja red dérmica de canales similares a los
capilares que drenan en otros canales linfáticos secundarios más grandes situados
en el espacio subdérmico. Ambos sistemas van paralelos a las venas
superficiales y drenan en una tercera capa de vasos linfáticos más profunda,
situada en la grasa subcutánea adyacente a la fascia. Una pared muscular y numerosas válvulas ayudan al flujo linfático activo
y unidireccional de los vasos linfáticos secundarios y subcutáneos. Los vasos linfáticos primarios
carecen de pared muscular y de válvulas. También existe un sistema intramuscular
de vasos linfáticos que van paralelos a las arterias profundas y drena el
compartimiento muscular, las articulaciones y la membrana sinovial. Aunque
hay pruebas de que el sistema linfático superficial y el profundo se
comunican cerca de los ganglios linfáticos, probablemente funcionan de manera
independiente excepto en los estados anormales.[2] El flujo
linfático baja de los miembros inferiores al tronco linfático lumbar, el cual se
une al tronco linfático intestinal y la cisterna del quilo para formar el
conducto torácico que se vacía en la vena subclavia izquierda. Los vasos
linfáticos del brazo izquierdo desembocan en el tronco linfático subclavio
izquierdo y luego en la vena subclavia izquierda. Los canales linfáticos del
brazo derecho desembocan en el tronco subclavio derecho y luego en la vena
subclavia derecha.
Una de las funciones del sistema linfático es devolver el líquido y las proteínas
de los espacios intersticiales al sistema vascular de la sangre. Debido a que los
vasos linfáticos no suelen tener membranas basales, son capaces de reabsorber
moléculas demasiado grandes para la captación venosa. Los mecanismos de edema
clínico incluyen un aumento de la filtración capilar arteriovenosa y una
disminución de la absorción del fluido intersticial. Las causas de la mayor
filtración son el aumento de la presión hidrostática capilar, la disminución de
la presión del tejido y un aumento de la permeabilidad de las membranas. La
reducción de la absorción puede deberse a la disminución de la presión
oncótica del plasma, un aumento de la presión oncótica del líquido tisular y
la obstrucción linfática.
El linfedema se puede clasificar como primario o secundario. El linfedema
primario se presenta debido a la ausencia congénita de tejido linfático o anomalías
en el mismo y es relativamente poco frecuente. El linfedema secundario lo causa
generalmente la obstrucción o interrupción del sistema linfático, lo cual suele
ocurrir en segmentos proximales de los miembros (o sea, en los ganglios
linfáticos) debido a alguna infección, malignidad o tejido cicatrizante.[1] El linfedema secundario al cáncer a menudo se considera benigno y no potencialmente mortal.[3] Los sitios
principales de obstrucción, son los grupos de ganglios pélvicos e inguinales de las extremidades
inferiores y los ganglios axilares de las extremidades superiores.
Se ha asumido que los miembros linfedematosos contenían líquidos
insterticiales con concentraciones de proteínas mayores que el plasma. Sin
embargo, un estudio reciente encontró una correlación negativa entre la
concentración de proteínas y el edema en los brazos.[4] También se ha observado
la presencia de obstrucciones venosas concomitantes en pacientes con miembros
linfedematosos. Una investigación del flujo venoso mediante ecografía con
Doppler dúplex mostró la presencia de anomalías venosas en más del 60% de los
casos.[5] Otros estudios indican que se puede alterar el control vasodilatador
local, aunque no de forma continua.[6] Será necesario estudiar esta área más
profundamente para conocer mejor la patofisiología del linfedema.
Presentación del linfedema agudo versus el gradual
El linfedema secundario se puede clasificar según su cronicidad. Se ha
identificado cuatro tipos de linfedema. El primero se presenta días después de
una operación como resultado del corte de canales linfáticos o de la manipulación
o lesión de los troncos linfáticos subclavios o las venas subclavias de la zona.
Este tipo de linfedema agudo suele ser transitorio y leve, respondiendo generalmente antes de cumplirse una
semana de su inicio a la elevación del miembro y el bombeo del músculo (por ejemplo,
cerrar el puño y soltarlo). El área afectada puede mostrarse caliente y algo
eritematosa, pero por lo general no causa dolor.
El segundo tipo se presenta de 6 a 8 semanas después de una operación, posiblemente
como resultado de una linfangitis o flebitis aguda. En estos casos no se suele
dar trombosis venosa. Este tipo también se puede observar durante el curso de
radioterapia a una extremidad o a la ruta de drenaje linfático de la misma. El
área afectada suele mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente y
eritematosa. Este tipo de linfedema puede ser tratado con éxito por medio de la
elevación del miembro y la administración de medicamentos antiinflamatorios,
aunque a veces es necesario el uso de tratamientos más intensivos. Estos dos
primeros tipos de linfedema agudo no auguran necesariamente la presencia de
inflamación crónica después de su resolución.
El tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide que ocurre
frecuentemente después de una picadura de insecto o una lesión o quemadura leve
y, con frecuencia, se presenta en un miembro edematoso crónico. La zona afectada suele
mostrarse eritematosa, sensible al tacto y muy caliente. Esta forma de edema
requiere con frecuencia la elevación del miembro y la administración de
antibióticos. Si existe una infección en estadio agudo, se contraindica el bombeo
de compresión y los vendajes. Muchos médicos permiten su tratamiento tras la
resolución del eritema agudo o las ampollas existentes. El paciente puede seguir
presentando eritema leve después de una infección.
El cuarto tipo de linfedema y el más frecuente es generalmente gradual y no está
siempre relacionado con eritema. Como resultado del estiramiento de los tejidos blandos o el exceso de uso muscular y los cambios de
postura causados por el aumento de peso del miembro, se puede presentar molestias en la piel o dolores en
los segmentos proximales (el cuello o los hombros en las extremidades
superiores y la zona lumbar y las caderas en las extremidades inferiores).
El inicio de este tipo de
linfedema es variable y suele presentarse con mayor frecuencia entre los 18
y los 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer desde unos meses hasta
varios años después de recibir tratamiento contra el cáncer.
Linfedema transitorio versus linfedema crónico
El linfedema transitorio es una condición temporal que dura menos de 6 meses y
está relacionado con edema comprimible mediante el tacto y la ausencia de rigidez de
la piel.[1] Los siguientes factores ponen al paciente en peligro de padecer
linfedema transitorio de inicio agudo:
- Drenajes quirúrgicos con extravasación de
proteínas hacia el sitio quirúrgico.
- Inflamación después de una lesión, radiación
o infección que conduce a mayor permeabilidad capilar.
- Inmovilidad del miembro(s)
que resulta en una disminución de compresión externa por la musculatura.
- Ausencia
temporal de un sistema linfático colateral.
- Oclusión de venas proximales por
trombosis o flebitis.
- Reversión del equilibrio en el lecho capilar que resulta
en acumulación de líquido en el tercer compartimiento.
El linfedema crónico es el más difícil de revertir de todos los tipos de edema
debido a la naturaleza de su fisiopatología. Con este se inicia un ciclo en el
que el sistema linfático deficiente del miembro no puede compensar ante la
mayor demanda de drenaje. Este padecimiento puede presentarse con posterioridad a
cualquiera de los siguientes puntos:
- Recidiva tumoral o evolución en el área
ganglionar.
- Infección o lesión de los vasos linfáticos.
- Inmovilidad.
- Lesiones a
estructuras linfáticas provocadas por radioterapia.
- Cirugía.
- Fracaso en el manejo
del linfedema en estadio temprano.
- Obstrucción venosa debido a una trombosis.
A principios de la evolución del linfedema, el paciente presentará
edema blando comprimible que mejora fácilmente mediante la elevación de los
miembros, los ejercicios ligeros y el uso de soporte elástico. Sin embargo, la
linfostasis continua y progresiva causa la dilatación de los vasos linfáticos y
el flujo recesivo de líquido al lecho del tejido. Las proteínas de colágeno se
acumulan, aumentando aún más la presión del tejido coloidosmótico y optimizando
el flujo de líquido de los capilares vasculares al espacio intersticial. La
estasis de líquido y proteína estimula la inflamación y la actividad macrófaga
según el cuerpo trata de librarse de los excesos proteínicos. La fibrosis del
tejido conectivo intersticial por fibrinógeno y fibroblastos causa el desarrollo
del linfedema duro, rígido, no comprimible que ya no responde a la elevación del
miembro, los ejercicios ni a las prendas elásticas de compresión. El linfedema
crónico se descomprime gradualmente.
El tejido linfadematoso tiene un contenido inferior de oxígeno, mayor distancia
entre los vasos linfáticos debido a la inflamación y la acumulación de líquido,
deterioro del drenaje linfático y función macrófaga reducida, poniendo al
paciente en alto riesgo de padecer infecciones y celulitis. Debido a que no existe otra
ruta para el transporte de las proteínas de los tejidos, el tratamiento para los
pacientes con linfedema avanzado con fibrosis crónica, es más complicado
que el tratamiento en estadio temprano. Además, una vez que estos tejidos
se han expandido, el edema reaparece con mayor facilidad.
El linfedema generalizado también puede presentarse con posterioridad a la hipoalbuminemia con
presión oncótica baja de plasma debido a lo siguiente:
- Nutrición oral inadecuada
(secundaria a la anorexia, náusea, vómitos, depresión, quimioterapia).
- Disminución de la absorción intestinal de proteínas o síntesis/anabolismo anormal
de proteínas.
- Pérdida de proteínas debido a fugas de sangre, ascitis,
derrames o drenados quirúrgicos.
- Condiciones médicas que conllevan a la
hipoalbuminemia (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal, hipertensión,
insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad hepática).
Incidencia y prevalencia
La incidencia del linfedema varía en los informes debido a discrepancias en su
definición y medida, y a las variaciones que al momento de evaluación postratamiento de esta
complicación, es diferente en cada paciente. La incidencia también varía
de acuerdo con el tratamiento recibido y el miembro afectado. Teniendo en cuenta estas
aclaraciones, parece que hay una incidencia general de edema del brazo del 26%
después de la terapia para el cáncer de mama.[7] En una encuesta entre 1.151
mujeres tratadas con radiación para el cáncer de mama, se informó de la
existencia de linfedema en 23% de ellas entre los 0 y 2 años después del tratamiento y en 45%, 15 años o más después del tratamiento. Entre las pacientes
de cáncer de mama tratadas solamente con cirugía, la prevalencia aumentó de
20% entre los 0 y 2 años a 30% después de pasados 15 años de la cirugía.[8] En un estudio retrospectivo, las mujeres que recibieron radioterapia después del tratamiento del cáncer de vulva con remoción de los ganglios linfáticos tuvieron un riesgo más alto (47%) de padecer de linfedema del miembro inferior (LLL, por sus siglas en inglés) que las sobrevivientes de cáncer de ovarios (7%), cáncer de cuello uterino (17,7%) o cáncer cervicouterino (17,5%). De aquellas con LLL, 70,8% el linfedema se presento dentro de los seis meses de la cirugía.[9]
Factores de riesgo
Los factores que contribuyen al desarrollo del linfedema son: la irradiación de
la cuenca de ganglios extirpados, complicaciones posoperatorias de heridas y
subsiguiente celulitis en el miembro, la extensión de la disección ganglionar y tener
edad avanzada.
Los siguientes puntos constituyen factores de riesgo que pueden presentarse en el desarrollo del linfedema:
- Cáncer de mama, si los pacientes han recibido radioterapia o se sometieron a una disección
ganglionar. La radioterapia a la axila después de la disección de ganglios
axilares aumenta la incidencia de linfedema. La revisión de varios estudios
presenta una incidencia de un 41% (rango de 21% a 51%) entre los pacientes que se
sometieron a radiación y cirugía axilar, comparada con 17% (rango de 6% a 39%) entre
los pacientes que tuvieron cirugía axilar sin radiación.[7] La magnitud de la
disección axilar también aumenta el riesgo de linfedema.
- Disección ganglionar en la región axilar, inguinal o pélvica.
- Radioterapia en la región axilar, inguinal o pélvica o radiación
supraclavicular (campo de manto).
- Cicatrización de los conductos linfáticos subclavios y las venas, ya sea
derechos o izquierdos, ya sea mediante cirugía o radiación.
- Cáncer avanzado que causa linfadenopatía abultada de los ganglios torácicos,
axilares, pélvicos, abdominales o cervicales anteriores.
- Tumores intrapélvicos o intraabdominales que afectan o directamente comprimen
los vasos linfáticos o la cisterna del quilo y el conducto torácico.
- Otros factores, tales como la malnutrición y la obesidad, que pueden conducir a
demorar la cicatrización, lo cual es un importante factor de riesgo para el
desarrollo del linfedema.[10-12]
Diagnóstico
Hay informes contradictorios en lo referente a la incidencia del linfedema,
especialmente los que se refieren a las extremidades superiores, debido en gran
parte a la falta de criterios uniformes de diagnóstico. Los criterios objetivos
se basan en medidas de circunferencia o volumétricas, pero no existe un acuerdo
en cuanto a los criterios de diagnóstico para el linfedema. Algunos estudios
emplean la diferencia de 1 a 2 cm entre el miembro afectado y el no afectado,
pero las variaciones anatómicas de los pacientes, si son diestros o zurdos, y sus
inclinaciones físicas hacen que esa diferencia no signifique nada. Para obtener
resultados óptimos, se deberían tomar medidas en secuencia durante un período, comenzando antes del tratamiento. Se ha indicado que el mejor criterio
objetivo para juzgar el linfedema es la medida de desplazamiento de agua de 15 cm
por encima del epicóndilo; un valor de 200 mL incluyó a un 96,4% de los pacientes
con linfedema subjetivo.[13] Varios estudios emplean 6 cm por encima del codo;
preferentemente, la medición de las extremidades superiores se deberá realizar en los mismos puntos a lo largo del brazo, por encima y por debajo del espacio
antecubital y alrededor de la mano o la muñeca. Las extremidades inferiores no
ofrecen puntos tan precisos para llevar a cabo las mediciones, pero pueden medirse siempre en los mismos puntos.[14,15]
Aproximadamente el 50% de los pacientes con edema mínimo notan una sensación de
pesadez o plenitud en la extremidad. La evaluación del paciente con edema
incluye un examen físico y una revisión de su historial clínico. La anamnesis deberá incluir información referente a operaciones quirúrgicas
anteriores, complicaciones posoperatorias, radioterapia previa, espacio de
tiempo entre la radiación o cirugía y la aparición de los síntomas, y las
variables que intervienen en la presencia o gravedad de los síntomas. Se deberá
evaluar la calidad y el comportamiento del edema (su fluctuación con los cambios
de posición, su evolución en el tiempo) y determinar si ha habido un historial de trauma o infección. Además, puede ser importante la información
relacionada con los medicamentos que se estén tomando en ese momento.[1] El edema no
se detecta clínicamente hasta que el volumen intersticial llega a un 30% por
encima de lo normal. La siguiente escala puede ser útil para el uso clínico:
- 1+ = Edema que apenas se puede comprobar.
- 2+ = Se puede ver una depresión leve cuando se presiona la piel.
- 3+ = Tras dejarse una huella digital profunda, la piel tarda entre 5 y 30
segundos en volver a lo normal.
- 4+ = La extremidad puede ser entre 1,5 y 2 veces el tamaño normal.
Bibliografía
-
Brennan MJ: Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 7 (2): 110-6, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Horsley JS, Styblo T: Lymphedema in the postmastectomy patient. In: Bland KI, Copeland EM, eds.: The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. Philadelphia, Pa: Saunders, 1991, pp 701-6.
-
Farncombe ML, Robertson ED: Lymphedema. In: Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp 333-43.
-
Bates DO, Levick JR, Mortimer PS: Change in macromolecular composition of interstitial fluid from swollen arms after breast cancer treatment, and its implications. Clin Sci (Lond) 85 (6): 737-46, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Svensson WE, Mortimer PS, Tohno E, et al.: Colour Doppler demonstrates venous flow abnormalities in breast cancer patients with chronic arm swelling. Eur J Cancer 30A (5): 657-60, 1994.
[PUBMED Abstract]
-
Stanton AW, Levick JR, Mortimer PS: Cutaneous vascular control in the arms of women with postmastectomy oedema. Exp Physiol 81 (3): 447-64, 1996.
[PUBMED Abstract]
-
Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, et al.: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 93 (2): 96-111, 2001.
[PUBMED Abstract]
-
Mortimer PS, Bates DO, Brassington HD, et al.: The prevalence of arm oedema following treatment for breast cancer. Q J Med 89: 377-80, 1996.
-
Ryan M, Stainton MC, Slaytor EK, et al.: Aetiology and prevalence of lower limb lymphoedema following treatment for gynaecological cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol 43 (2): 148-51, 2003.
[PUBMED Abstract]
-
Földi E, Földi M, Weissleder H: Conservative treatment of lymphoedema of the limbs. Angiology 36 (3): 171-80, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Petrek JA, Senie RT, Peters M, et al.: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92 (6): 1368-77, 2001.
[PUBMED Abstract]
-
Deutsch M, Flickinger JC: Arm edema after lumpectomy and breast irradiation. Am J Clin Oncol 26 (3): 229-31, 2003.
[PUBMED Abstract]
-
Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, et al.: Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg 73 (7): 580-4, 1986.
[PUBMED Abstract]
-
Guyton AC: The lymphatic system, interstitial fluid dynamics, edema, and pulmonary fluid. In: Guyton AC: Textbook of Medical Physiology. 7th ed. Philadelphia, Pa : WB Saunders, 1986, pp 361-73.
-
Getz DH: The primary, secondary, and tertiary nursing interventions of lymphedema. Cancer Nurs 8 (3): 177-84, 1985.
[PUBMED Abstract]
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Prevención
Es importante identificar temprano a los pacientes con riesgo de linfedema y
empezar una vigilancia preventiva e instrucción sobre la auto administración de
cuidados. Un estado nutricional inadecuado, la obesidad, la inmovilidad y otras
afecciones médicas pueden aumentar el riesgo de desarrollar linfedema. Los
siguientes parámetros pueden facilitar la detección precoz de la afección:
- La
relación de peso real con peso ideal.
- Las medidas de las extremidades.
- En cada
visita y examen del médico, evaluación de la capacidad para realizar actividades
ordinarias.
- Historial de factores contribuyentes (por ejemplo, edema).
- Radioterapia o cirugía previas.
- Enfermedades médicas concurrentes, como
(por ejemplo, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o renal, o flebitis).
También se deberán evaluar los conocimientos del paciente relativos a su
enfermedad y su potencial de desarrollar linfedema. El drenaje linfático
deficiente debido a una disección ganglionar o radioterapia predispone al
miembro afectado a infecciones graves. Incluso una infección leve del miembro
puede conducir a un linfedema considerable.
Los pacientes deberán comprender los peligros potenciales que implica el linfedema y se les deberá
instruir sobre el cuidado de la piel y del miembro después de una operación o
radioterapia. (Ver a continuación la lista de las Consideraciones para el paciente sobre como prevenir y controlar el linfedema.) No existe prueba
empírica que demuestre el valor de estas recomendaciones, aunque parece lógico
recomendar que se eviten las lesiones e infecciones en el miembro afectado. El
linfedema puede ocurrir hasta 30 años o más después de la cirugía. Las pacientes
operadas de cáncer de mama que cumplen las instrucciones sobre el cuidado de la
piel y los ejercicios recomendados después de una mastectomía muestran una
incidencia significativamente más baja de linfedema.[1]
El drenaje linfático se mejora con la compresión de tejidos por las contracciones
musculares durante el ejercicio. Al hacer ejercicio, los músculos comprimen el
tejido blando haciendo que la linfa viaje con proximidad al sistema vascular.[2]
En consecuencia, el ejercicio es importante para la prevención del linfedema. Se
deberá enseñar a las pacientes operadas de cáncer de mama, ejercicios de manos y
brazos para realizarlos después de una mastectomía. Los pacientes que se sometan
a procedimientos quirúrgicos que afectan al drenaje de ganglios linfáticos
pélvicos deberán recibir instrucción sobre cómo realizar ejercicios apropiados de
piernas y pies. El tiempo de espera para iniciar los ejercicios después de la
cirugía quedará a discreción del médico. Se deberá consultar a fisioterapeutas
profesionales para obtener un programa de ejercicios adaptado a cada paciente.
Un estudio de sobrevivientes de cáncer de mama que realizaron dos veces por semana entrenamiento con pesas durante un período de 6 meses no observó un aumento o empeoramiento de los síntomas relacionados con el linfedema.[3]
Puesto que la tasa de recuperación aumenta cuando el linfedema se detecta
temprano,[2] se deberá instruir a los pacientes para que reconozcan los primeros
signos del edema y para que informen de cualquiera de los síntomas siguientes a
su médico: sensación de tirantez en la extremidad; problemas para ponerse
zapatos; falta de fuerzas; dolor o pesadez; rubor, hinchazón o signos de
infección. Los anillos también pueden quedar apretados, por lo que no se
recomienda que los pacientes los usen en el lado del cuerpo susceptible al edema.
Notas para el paciente sobre como prevenir y controlar el linfedema
- Mantenga el brazo o la pierna elevado/a por encima de la altura del corazón siempre que sea posible. Evite realizar movimientos circulares rápidos que
causen la concentración centrífuga de líquido en las partes distales del miembro.
- Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad.
- Evite lesiones e infecciones del miembro afectado:
- Extremidades superiores:
- Use una máquina eléctrica para afeitarse.
- Use guantes en el jardín y en la cocina, y dedales para coser.
- Cuídese bien las uñas; no se corte las cutículas.
- Extremidades inferiores:
- Lleve siempre calzado cuando esté al aire libre.
- Mantenga sus pies limpios y secos; use calcetines de algodón.
- Córtese las uñas de los pies en línea recta; vea a un podiatra siempre
que sea necesario para prevenir la aparición de uñas encarnadas e
infecciones.
- Extremidades superiores o inferiores:
- Broncéese gradualmente; use crema con protector solar.
- Limpie cortadas de la piel con agua y jabón; luego use un ungüento
antibacteriano.
- Al vendar la parte afectada, use apósitos de gasa en vez de cinta
adhesiva, pero evite hacerse un torniquete.
- Consulte al médico cuando tenga erupciones en la piel.
- Evite la venipuntura invasora, incluyendo la punción de dedos y la
administración intravenosa de líquidos, en la extremidad afectada.
- Evite el calor y el frío extremos, es decir, los paquetes de hielo y
las almohadillas calientes.
- Evite el trabajo prolongado y vigoroso con la extremidad afectada.
- Evite la presión constrictiva sobre el brazo o la pierna:
- No cruce las piernas al sentarse.
- Use joyas y ropa floja sin cintas apretadas.
- Lleve la bolsa de mano en el brazo opuesto.
- No aplique el brazal para tomar la presión arterial en el miembro afectado.
- No use vendas elásticas ni medias con cintas constrictivas.
- No se siente en la misma posición durante más de 30 minutos.
- Ponga atención a los signos de infección, (por ejemplo, rubor, dolor, calor, hinchazón, fiebre). Llame al médico inmediatamente si ocurren signos o
síntomas.
- Practique constantemente ejercicios que promuevan el drenaje.
- Realice visitas de seguimiento regulares al médico.
- Observe diariamente con atención todas las áreas del miembro en busca de
cualquier indicio de complicaciones:
- Mida la circunferencia del brazo o la pierna a los intervalos indicados por
su médico o terapeuta de forma invariable en dos áreas del miembro e
informe a su médico de cualquier aumento súbito de tamaño.
- La sensación puede disminuir. Emplee la extremidad que no está afectada
para comprobar temperaturas, (por ejemplo, para el agua del baño, para cocinar).
Tratamiento
Existen dos categorías amplias de control o tratamiento conservador del
linfedema: el mecánico y el farmacológico. Las modalidades mecánicas incluyen
la elevación del miembro afectado, el drenaje linfático manual (una forma de
masaje que mueve el líquido del edema de áreas distales a proximales y de zonas de
estasis a otras con vasos linfáticos sanos), el uso de vendas de compresión con
varias capas y prendas hechas a la medida del paciente que ejercen una
presión gradual, y la higiene meticulosa de la piel para prevenir infecciones.
El uso de varias capas de vendas durante los 18 días anteriores al uso de medias duplicó la reducción de volumen del miembro durante los 6 meses siguientes.[4] Varias de estas modalidades se han combinado en una estrategia conocida como
fisioterapia compleja (o terapia descongestiva compleja), la cual consiste en el
tratamiento manual del linfedema, el uso de vendajes de compresión, ejercicios
individualizados y cuidados de la piel, seguidos por un programa de
mantenimiento.[5-7] La fisioterapia compleja ha sido recomendada por grupos de
expertos y es un tratamiento eficaz para el linfedema que no responde a la
terapia estándar con compresión elástica. La persona a cargo de esta terapia
debe ser un terapeuta capacitado en este campo.
No se recomienda la cirugía para tratar el linfedema, ya que por lo general no
tiene éxito. Se han probado varias técnicas, tales como la escisión de la piel y
de tejido subcutáneo por estadios, con injertos de piel o sin este, y el colgajo dérmico
de Thompson, el cual combina la escisión de tejido edematoso con la inserción de
un colgajo dérmico rasurado para establecer la continuidad entre los vasos
linfáticos superficiales y los profundos. Estos métodos tienen un éxito mínimo y
tasas altas de complicación por necrosis cutánea, infecciones y dificultades
sensoriales.[8] Los pacientes oncológicos no suelen ser candidatos idóneos para
estas técnicas.
Prendas para compresión
Las prendas para compresión se deberán utilizar siempre sobre toda la extensión
del edema. Por ejemplo, una media que solamente llega hasta la rodilla tiende a
apretar y ocluye el regreso venoso y linfático si hay un edema significativo en
el muslo. Las bombas para las extremidades que usan compresión neumática
intermitente en secuencias, también pueden ser útiles para el manejo de miembros
edematosos, aunque muchos piensan que dichas bombas no son eficaces y pueden ser
contraproducentes. El brazal se infla y desinfla alternativamente de acuerdo a
un ciclo controlado, lo cual aumenta el flujo de líquido en las venas y los
vasos linfáticos e impide la acumulación de líquido residual en el miembro. Solo
se deben usar las bombas compresoras bajo la supervisión de un profesional médico
capacitado para tales fines, ya que la presión externa elevada puede dañar los vasos
linfáticos superficiales. Aún más: cuando se usen bombas compresoras y otras
técnicas, se deberá tener cuidado si existe la posibilidad de que haya un tumor
residual, ya que la teoría de algunos expertos es que éste se puede movilizar
hacia canales venosos o linfáticos.
Terapia farmacológica
En la terapia farmacológica se usan antibióticos para tratar y prevenir la
celulitis bacteriana y la linfangitis. Otros fármacos que se han usado incluyen
los diuréticos, los anticoagulantes, el ácido pantoténico, la piridoxina y la
hialuronidasa. Estos fármacos no tienen un valor terapéutico comprobado y
pueden causar reacciones adversas.[9]
Es importante determinar la etiología específica de la hinchazón y tratarla
adecuadamente. La infección es una secuela frecuente del edema y causa un
aumento de la permeabilidad capilar, lo que incrementa los depósitos de proteína
en los tejidos. Si se diagnostica una infección, se deberán administrar los
antibióticos apropiados que cubran cocos grampositivos y, menos frecuentemente,
infecciones fungosas. Se deberán evaluar los resultados de análisis de
laboratorio (por ejemplo, el recuento completo de glóbulos sanguíneos [rsc]). Puesto que el masaje y las técnicas para fomentar
el drenaje están contraindicadas en el caso de existir trombosis venosa, se
recomiendan los análisis de diagnóstico para distinguir el bloqueo vascular de la
trombosis de venas profundas. Si se encuentra trombosis, se deberá administrar
terapia anticoagulante.
La cumarina (número de registro del Chemical Abstracts Service 91-64-5; NSC 8774;
nombre sistemático 2H-1-Benzopirán-2-una, también conocida como 5,6-benzo-alfa-pirona) es un compuesto que ha sido estudiado para ser utilizado en el manejo de
linfedemas de alta proteína, tales como aquellos relacionados con el tratamiento
local y regional de enfermedades neoplásicas.[10,11]
En los Estados Unidos los suplementos dietéticos como la cumarina se regulan como si fueren
alimentos y no fármacos, por lo que no es necesario obtener la aprobación de la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) antes de su
entrada al mercado a menos que al comercializar la sustancia en cuestión se
anuncie que puede prevenir o curar una condición médica específica. Como no es
obligatorio que los suplementos alimenticios pasen una revisión sobre la
consistencia de su fabricación y no existe un estándar en cuanto a su pureza o su
dosificación, puede presentarse una variación considerable entre un lote y otro
de los productos que se venden como suplementos alimenticios.
La cumarina se usaba anteriormente en los Estados Unidos en la elaboración de
sabores artificiales y como fijador en diferentes productos alimentarios, además
de como excipiente farmacéutico. En respuesta a las investigaciones realizadas
por los fabricantes de la cumarina que demostraron que dicho compuesto producía
toxicidad en el hígado cuando se le suministraba a animales de laboratorio en
cantidades comparables o mayores a las que aparecían en alimentos de consumo
humano, la cumarina fue catalogado en 1954 por la FDA como un
adulterante alimentarios. Desde entonces, se prohibió su uso en productos
alimentarios para el consumo humano y la importación de productos alimentarios
procedentes de otros países que lo contengan. La cumarina se vende para uso
médico en varios países europeos, pero su uso terapéutico no ha sido aprobado ni
en Estados Unidos ni en Canadá.
Algunos de los efectos secundarios frecuentemente relacionados con la cumarina incluyen la
náusea y la diarrea leves.[10] Se ha informado de la aparición de toxicidad hepática de hasta 6% de los pacientes que reciben cumarina.[12-15] Los
pacientes típicamente presentan un aumento en la concentración de suero de las
transaminasas hepáticas con un aumento simultáneo del suero
bilirrubínico o sin este.[16,17] Los indicadores anómalos de laboratorio por lo general quedan
resueltos a las pocas semanas de suspender el tratamiento; sin embargo, la
patología del hígado puede ir en aumento y fulminante a pesar de haberse
interrumpido el tratamiento con cumarina.[18] Existen pocos estudios sobre la
toxicidad a largo plazo sobre aquellos pacientes que recibieron menos de dos años
de tratamiento continuo y la toxicidad clínica de un tratamiento más extenso aún
no ha sido estudiada. Algunos estudios de toxicología realizados en animales de
laboratorio revelan que la incidencia hepatotóxica debido a la cumarina es
altamente variable dependiendo de la especie animal que se use.[19] Algunos
informes sobre su toxicidad hepática han logrado que este compuesto sea retirado
de algunos mercados europeos, así como de Australia.
En un estudio, cuando se administró cumarina en forma de pastillas para uso oral
en dosis diarias de 400 mg, esta revocó de forma parcial la acumulación de
líquido edematoso, redujo el tamaño de las extremidades hinchadas y alivió la
incomodidad ocasionada por el linfedema.[10] Sin embargo, un estudio cruzado,
doble ciego, controlado con placebo en 140 mujeres que presentaron linfedema
del brazo después de someterse a tratamiento para el cáncer de mama, mostró que
la cumarina no fue más eficaz que el placebo en el tratamiento del linfedema.
Este estudio también informó de un aumento en la incidencia de toxicidad hepática
(6%) relacionada al uso de la cumarina y se concluyó que la cumarina no era un
medicamento inocuo y eficaz para el tratamiento del linfedema.[11,15]
Los diuréticos fomentan la disminución del líquido vascular, pero no afectan al
exceso de depósitos proteínicos y pueden acelerar la fibrosis de tejido
conectivo.[20] En consecuencia, los diuréticos deben emplearse con cuidado y
solo para el tratamiento de excesos de líquido vascular debido a otras causas.
Manejo de la dieta
Se deberá evaluar el estado nutricional del paciente y establecerse medidas de
apoyo según se requieran. La hipoalbuminemia fomenta que el líquido pase a los
tejidos intersticiales con excedente de proteínas y mayor presión osmótica coloide.
La concentración de albúmina sérica deberá mantenerse por encima de 2,5 g/dL. Se deberá
vigilar el peso del paciente y recomendarles que ingieran alimentos y
suplementos ricos en proteínas.
Manejo del dolor
Es posible que los pacientes con linfedema experimenten dolores como consecuencia
de la presión en las terminaciones nerviosas o de atrofia o contracciones musculares al
moverse.[1] Después de una evaluación, el dolor puede controlarse empleando
analgésicos no narcóticos, técnicas de relajación, analgésicos narcóticos de
efectos moderados a fuertes, fármacos adyuvantes (por ejemplo, amitriptilina) o
estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS, por sus siglas en inglés). No
obstante, se puede decir que el tratamiento más exitoso consiste en la reducción del linfedema.
Complicaciones
Los tejidos edematosos presentan una nutrición precaria y son más propensos a la necrosis
durante períodos de inmovilidad. En consecuencia, se debe mantener bajo
observación la piel de los pacientes con linfedema para que no sufra
degeneración, especialmente sobre las prominencias óseas.
La presión excesiva sobre el sistema linfático inguinal o pélvico puede indicar
metástasis pélvica con la subsiguiente interferencia en el vaciado de la vejiga. La
presión, junto con la toma de opioides, puede causar problemas para
la evacuación del intestino. Se deberá vigilar el estado de la vejiga y del
intestino del paciente para ver si muestran signos de retención urinaria o
estreñimiento.
Consideraciones psicosociales
Existen varios problemas psicosociales y de adaptación que los pacientes de
cáncer y los sobrevivientes con linfedema tienen que afrontar. Debido a que el
linfedema causa desfiguración y en algunas ocasiones es doloroso y debilitante,
puede crear problemas con respecto a varios aspectos de funcionamiento, por ejemplo,
psicológicos, físicos y sexuales. Sin embargo, Tradicionalmente, no
se le daba la atención adecuada al impacto psicosocial del linfedema. Varios artículos han
indicado que las mujeres que desarrollan linfedema después de un tratamiento para
cáncer de mama encuentran mayores dificultades en cada uno de estos aspectos funcionales que
las mujeres que no desarrollan la enfermedad después de dicho tratamiento.[21-23]
Además, debido a que los tratamientos para el linfedema de las extremidades
superiores pueden resultar incómodos, arduos y tomar mucho tiempo, la presencia
de dificultades psicológicas puede interferir significativamente con la eficacia
del tratamiento. El dolor de las extremidades superiores de las mujeres que han
padecido cáncer de mama puede tener un diagnóstico diferencial extremadamente
complejo. Un informe ha destacado el impacto sumamente negativo del dolor en la
calidad de vida y la capacidad de resistencia de pacientes con linfedema en las
extremidades superiores.[24] En un estudio de 744 pacientes de cáncer de mama en el que utilizó el cuestionario de calidad de vida (Quality of Life Questionnaire C30 [QLQ-C30]) de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), se halló que aquellos con linfedema padecían de un deterioro de su calidad de vida.[25]
Otro estudio enfatizó los factores relacionados con la aflicción psicológica dentro
de un grupo de pacientes que desarrolló linfedema de las extremidades superiores
después de recibir tratamiento para el cáncer de mama. Entre los factores que
influyen en la falta de adaptación se encuentran un apoyo social precario, el uso
de un comportamiento dado a la reclusión y evasivo para hacer frente al problema (algunas
mujeres evitan situaciones sociales en las que el linfedema se convierta
en un recordatorio permanente de su experiencia con el cáncer) y la presencia de
dolor de cualquier intensidad.[21] Las mujeres con linfedema pueden beneficiarse de una asesoría en grupo e individual que provea información específica
acerca de medidas de prevención, instrucción sobre la función de la dieta y el
ejercicio, consejos sobre la selección de ropas cómodas y de buen gusto, y apoyo
emocional. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Adaptación normal y trastornos de adaptación y Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)
Bibliografía
-
Getz DH: The primary, secondary, and tertiary nursing interventions of lymphedema. Cancer Nurs 8 (3): 177-84, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Markowski J, Wilcox JP, Helm PA: Lymphedema incidence after specific postmastectomy therapy. Arch Phys Med Rehabil 62 (9): 449-52, 1981.
[PUBMED Abstract]
-
Ahmed RL, Thomas W, Yee D, et al.: Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 24 (18): 2765-72, 2006.
[PUBMED Abstract]
-
Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS: A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 88 (12): 2832-7, 2000.
[PUBMED Abstract]
-
Casley-Smith JR, Casley-Smith JR: Modern treatment of lymphoedema. I. Complex physical therapy: the first 200 Australian limbs. Australas J Dermatol 33 (2): 61-8, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Boris M, Weindorf S, Lasinkski S: Persistence of lymphedema reduction after noninvasive complex lymphedema therapy. Oncology (Huntingt) 11 (1): 99-109; discussion 110, 113-4, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Daane S, Poltoratszy P, Rockwell WB: Postmastectomy lymphedema management: evolution of the complex decongestive therapy technique. Ann Plast Surg 40 (2): 128-34, 1998.
[PUBMED Abstract]
-
Savage RC: The surgical management of lymphedema. Surg Gynecol Obstet 160 (3): 283-90, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Brennan MJ: Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 7 (2): 110-6, 1992.
[PUBMED Abstract]
-
Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB: Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[alpha]-pyrone. N Engl J Med 329 (16): 1158-63, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al.: Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 340 (5): 346-50, 1999.
[PUBMED Abstract]
-
Casley-Smith JR, Casley-Smith JR: Frequency of coumarin hepatotoxicity. Med J Aust 162 (7): 391, 1995.
[PUBMED Abstract]
-
Beinssen AP: Possible coumarin hepatotoxicity. Med J Aust 161 (11-12): 725, 1994 Dec 5-19.
[PUBMED Abstract]
-
Cox D, O'Kennedy R, Thornes RD: The rarity of liver toxicity in patients treated with coumarin (1,2-benzopyrone). Hum Toxicol 8 (6): 501-6, 1989.
[PUBMED Abstract]
-
Loprinzi CL, Sloan J, Kugler J: Coumarin-induced hepatotoxicity. J Clin Oncol 15 (9): 3167-8, 1997.
[PUBMED Abstract]
-
Morrison L, Welsby PD: Side-effects of coumarin. Postgrad Med J 71 (841): 701, 1995.
[PUBMED Abstract]
-
Faurschou P: Toxic hepatitis due to benzo-pyrone. Hum Toxicol 1 (2): 149-50, 1982.
[PUBMED Abstract]
-
Bassett ML, Dahlstrom JE: Liver failure while taking coumarin. Med J Aust 163 (2): 106, 1995.
[PUBMED Abstract]
-
Fentem JH, Fry JR: Species differences in the metabolism and hepatotoxicity of coumarin. Comp Biochem Physiol C 104 (1): 1-8, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Földi E, Földi M, Weissleder H: Conservative treatment of lymphoedema of the limbs. Angiology 36 (3): 171-80, 1985.
[PUBMED Abstract]
-
Passik SD, Newman ML, Brennan M, et al.: Predictors of psychological distress, sexual dysfunction and physical functioning among women with upper extremity lymphedema related to breast cancer. Psychooncology
4 (4): 255-63, 1995.
-
Maunsell E, Brisson J, Deschênes L: Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. Can J Surg 36 (4): 315-20, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Tobin MB, Lacey HJ, Meyer L, et al.: The psychological morbidity of breast cancer-related arm swelling. Psychological morbidity of lymphoedema. Cancer 72 (11): 3248-52, 1993.
[PUBMED Abstract]
-
Newman ML, Brennan M, Passik S: Lymphedema complicated by pain and psychological distress: a case with complex treatment needs. J Pain Symptom Manage 12 (6): 376-9, 1996.
[PUBMED Abstract]
-
Kwan W, Jackson J, Weir LM, et al.: Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment: prevalence and impact on quality of life. J Clin Oncol 20 (20): 4242-8, 2002.
[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Complicaciones
Además de las complicaciones relacionadas con el linfedema crónico indicadas en
otras secciones de este sumario, una complicación poco frecuente pero mortal es la del
linfangiosarcoma. El tiempo promedio entre la mastectomía y la aparición del
linfagiosarcoma es de 10,2 años, y el tiempo de supervivencia promedio es de 1,3
años.
Aún se desconocen las causas del linfangiosarcoma. Clínicamente, se presenta
como uno o múltiples nódulos hemorrágicos rojo azulados que aparecen en el
miembro edematoso con evolución proximal y distal. Inicialmente, hay un foco
solitario de color rojo morado en la piel del miembro, ligeramente levantado,
macular o nodular, y que el paciente suele describir como un moratón. Más
tarde, aparecen tumores satélites y los nódulos crecen. La muerte suele ser el
resultado de crecimientos metastáticos (ordinariamente pulmonares) y
residuales.[1]
Bibliografía
-
Stewart FW, Treves N: Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema: a report of six cases in elephantiasis chirurgica. Cancer 1: 64-81, 1948.
Volver Arriba Modificaciones a este sumario (12/13/2007)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Propósito de este sumario del PDQ
Se agregó esta nueva sección.
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La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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