Propósito de este sumario del PDQ
Información general

Factores de pronóstico Factores de riesgo Seguimiento

Clasificación celular
Información sobre los estadios

Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tratamiento quirúrgico primario Quimioterapia adyuvante Radioterapia adyuvante

Cáncer del colon en estadio 0

Ensayos clínicos en curso

Cáncer del colon en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Cáncer del colon en estadio II

Quimioterapia adyuvante Ensayos clínicos en curso

Cáncer del colon en estadio III

Quimioterapia adyuvante         Regímenes quimioterapéuticos antes del año 2000         Regímenes quimioterapéuticos después del año 2000 Ensayos clínicos en curso

Cáncer del colon en estadio IV y recidivante

Metástasis del hígado Tratamiento de pacientes con enfermedad en estadio IV Poliquimioterapia de primera línea La adición de tratamiento dirigido a la quimioterapia multifármaco Quimioterapia de segunda y tercera línea Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (11/20/2009)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre el tratamiento del cáncer de colon. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³ y también en una versión para pacientes ⁴ escrita en lenguaje menos técnico.

Información general

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés que contienen información sobre los Exámenes para la detección del cáncer colorrectal ⁵, la Prevención del cáncer colorrectal ⁶ y la Genética del cáncer colorrectal ⁷. El sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes de la niñez ⁸ contiene información sobre el cáncer del colon en el niño.

Nota: número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer del colon en los Estados Unidos en 2009:[1]

• Casos nuevos: 106.100 (cáncer de colon solamente).
• Defunciones (cánceres de colon y rectal combinados): 49.920.

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El cáncer del colon es una enfermedad bastante tratable y, a menudo, curable cuando está localizado en el intestino. La cirugía es la forma primaria de tratamiento y da como resultado la curación de aproximadamente el 50% de los pacientes. La recidiva después de la cirugía es un problema serio y con frecuencia, la causa definitiva de muerte.

El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de complicación ganglionar y metástasis distantes. Estas tres características constituyen la base para todo sistema de clasificación creado para esta enfermedad. La presencia de obstrucción intestinal y perforación intestinal son signos de un pronóstico precario.[2] Las concentraciones séricas elevadas de antígeno carcinoembrionario (CEA) antes del tratamiento tienen una significación negativa en el pronóstico.[3] El Comité estadounidense conjunto del cáncer y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer recomendaron que se examinaran al menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon y cáncer rectal a fin de confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor.[4-6] Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinados es el reflejo del carácter agresivo de la disección mesentérica vascular en el momento de la resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. Estudios retrospectivos han mostrado que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía rectal o de colon puede estar relacionado con los resultados del paciente.[7-10]

Muchos otros marcadores de pronóstico se han evaluado retrospectivamente en los pacientes con cáncer del colon, aunque la mayoría, incluso la pérdida alélica del cromosoma 18q y la expresión de sintasa de timidilato, no se han validado de manera prospectiva.[11-20] Se ha mostrado en una serie de población en la cual participaron 607 pacientes con cáncer colorrectal y menores de 50 años de edad que la inestabilidad microsatelítica, que también se relaciona con el cáncer colónico no polipósico hereditario (HNPCC), está relacionada con mejor supervivencia, independiente del estadio del tumor.[21] Las decisiones sobre la selección del tratamiento dependen de factores como preferencias del médico y del paciente y el estadio de la enfermedad, en vez de depender de la edad del paciente.[22-24] Se ha observado diferencias raciales en la supervivencia general después de la tratamiento adyuvante, sin que haya diferencias en la supervivencia sin enfermedad, lo que indica que las afecciones concomitantes tienen alguna función en los resultados de supervivencia en diferentes poblaciones de pacientes.[25]

A causa de la frecuencia de la enfermedad, de la habilidad de identificar los grupos de riesgo alto, del crecimiento lento comprobado de las lesiones primarias, de la mejor supervivencia de los pacientes con lesiones en los primeros estadios y de la relativa simplicidad y precisión de las pruebas de detección, estos exámenes sistemáticos para el cáncer del colon deben formar parte de la atención médica rutinaria de todos los adultos de 50 años o más de edad, especialmente de aquellos cuyos parientes en primer grado padecen de cáncer colorrectal. Entre los grupos que tienen alta incidencia de cáncer colorrectal figuran aquellos con afecciones hereditarias, como poliposis familiar, HNPCC o variantes I y II del síndrome de Lynch y aquellos con antecedentes de colitis ulcerosa o la colitis de Crohn.[26,27] Todos estas afecciones juntas son responsables de entre 10 y 15% de los cánceres colorrectales. Según los informes, los pacientes con HNPCC tienen mejor prognosis en un análisis de supervivencia estratificado por estadios que los pacientes con cáncer colorrectal esporádico; pero la naturaleza retrospectiva de los estudios y la posibilidad de factores selectivos dificultan la interpretación de esta observación.[28][Grado de comprobación: 3iiiA] Entre otras afecciones comunes que presentan un aumento de riesgo, están los antecedentes de cáncer colorrectal o de adenomas; antecedentes de cáncer colorrectal o adenomas de parientes en primer grado; y antecedentes de cáncer de mama, endometrial u ovárico.[29,30] Estos grupos de riesgo alto son responsables solo por 23% de todos los cánceres colorrectales. Si se limita la detección selectiva o la detección temprana de cáncer solamente a estos grupos de riesgo alto, se pasaría por alto la mayoría de los cánceres colorrectales.[31] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ en inglés sobre Detección del cáncer colorrectal ⁵ y Prevención del cáncer colorrectal ⁶.)

Después del tratamiento del cáncer del colon, las evaluaciones periódicas pueden llevar a la identificación y el manejo oportunos de la enfermedad recidivante.[32-35] Sin embargo, la repercusión de este tipo de observación sobre la mortalidad global de los pacientes con cáncer del colon recidivante se encuentra limitada por la proporción relativamente pequeña de pacientes en los cuales se encuentran metástasis localizadas potencialmente curables. Hasta la fecha, ningún ensayo aleatorio de gran escala ha documentado la eficacia de un programa normal de vigilancia posoperatoria.[36-40] Una glicoproteína sérica que se utiliza con frecuencia en el manejo del cáncer del colon es la CEA. Un estudio del uso de este marcador tumoral indica lo siguiente:[41]

• El análisis del índice de CEA no es una prueba de valor en la detección selectiva del cáncer colorrectal debido a que arroja un gran número de resultados falsos positivos y falsos negativos.
• Las pruebas posoperatorias del CEA deben restringirse a los pacientes que serían aptos para someterse a la resección de metástasis del hígado o del pulmón.
• No se debe recomendar el uso rutinario del índice de CEA para observar la respuesta al tratamiento.

No se ha definido bien el régimen y la frecuencia de los exámenes de seguimiento óptimos porque no está manifiesta su repercusión sobre la supervivencia del paciente y la calidad de la información es inferior.[38-40] Nuevos métodos de vigilancia, como la inmunocentelleografía del CEA [42] y la tomografía de emisión de positrones,[43] se encuentran bajo evaluación clínica.

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el colon. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos ⁹.)

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2009. Also available online ¹⁰. Last accessed September 8, 2009. 
   
   
2. Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS, et al.: Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer 57 (9): 1866-70, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Filella X, Molina R, Grau JJ, et al.: Prognostic value of CA 19.9 levels in colorectal cancer. Ann Surg 216 (1): 55-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 113-124. 
   
   
5. Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93 (8): 583-96, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 10 (1): 65-71, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al.: Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 21 (15): 2912-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al.: Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 235 (4): 458-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. McLeod HL, Murray GI: Tumour markers of prognosis in colorectal cancer. Br J Cancer 79 (2): 191-203, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Jen J, Kim H, Piantadosi S, et al.: Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 331 (4): 213-21, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Lanza G, Matteuzzi M, Gafá R, et al.: Chromosome 18q allelic loss and prognosis in stage II and III colon cancer. Int J Cancer 79 (4): 390-5, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Griffin MR, Bergstralh EJ, Coffey RJ, et al.: Predictors of survival after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Cancer 60 (9): 2318-24, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Johnston PG, Fisher ER, Rockette HE, et al.: The role of thymidylate synthase expression in prognosis and outcome of adjuvant chemotherapy in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2640-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Shibata D, Reale MA, Lavin P, et al.: The DCC protein and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 335 (23): 1727-32, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
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20. Roth JA: p53 prognostication: paradigm or paradox? Clin Cancer Res 5 (11): 3345, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Gryfe R, Kim H, Hsieh ET, et al.: Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 342 (2): 69-77, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Iwashyna TJ, Lamont EB: Effectiveness of adjuvant fluorouracil in clinical practice: a population-based cohort study of elderly patients with stage III colon cancer. J Clin Oncol 20 (19): 3992-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Chiara S, Nobile MT, Vincenti M, et al.: Advanced colorectal cancer in the elderly: results of consecutive trials with 5-fluorouracil-based chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 42 (4): 336-40, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Popescu RA, Norman A, Ross PJ, et al.: Adjuvant or palliative chemotherapy for colorectal cancer in patients 70 years or older. J Clin Oncol 17 (8): 2412-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Dignam JJ, Colangelo L, Tian W, et al.: Outcomes among African-Americans and Caucasians in colon cancer adjuvant therapy trials: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. J Natl Cancer Inst 91 (22): 1933-40, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Thorson AG, Knezetic JA, Lynch HT: A century of progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). Dis Colon Rectum 42 (1): 1-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al.: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 51 (1): 38-75; quiz 77-80, 2001 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Watson P, Lin KM, Rodriguez-Bigas MA, et al.: Colorectal carcinoma survival among hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma family members. Cancer 83 (2): 259-66, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Ransohoff DF, Lang CA: Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 325 (1): 37-41, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331 (25): 1669-74, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Winawer SJ: Screening for colorectal cancer. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 2(1): 1-16, 1987. 
    
    
32. Martin EW Jr, Minton JP, Carey LC: CEA-directed second-look surgery in the asymptomatic patient after primary resection of colorectal carcinoma. Ann Surg 202 (3): 310-7, 1985.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, et al.: Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 219 (2): 174-82, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Lautenbach E, Forde KA, Neugut AI: Benefits of colonoscopic surveillance after curative resection of colorectal cancer. Ann Surg 220 (2): 206-11, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Khoury DA, Opelka FG, Beck DE, et al.: Colon surveillance after colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 39 (3): 252-6, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Safi F, Link KH, Beger HG: Is follow-up of colorectal cancer patients worthwhile? Dis Colon Rectum 36 (7): 636-43; discussion 643-4, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. JAMA 270 (8): 943-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, et al.: Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 41 (9): 1116-26, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Desch CE, Benson AB 3rd, Smith TJ, et al.: Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 17 (4): 1312, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Benson AB 3rd, Desch CE, Flynn PJ, et al.: 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 18 (20): 3586-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Adopted on May 17, 1996 by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 14 (10): 2843-77, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Lechner P, Lind P, Goldenberg DM: Can postoperative surveillance with serial CEA immunoscintigraphy detect resectable rectal cancer recurrence and potentially improve tumor-free survival? J Am Coll Surg 191 (5): 511-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Lonneux M, Reffad AM, Detry R, et al.: FDG-PET improves the staging and selection of patients with recurrent colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 29 (7): 915-21, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    

Clasificación celular

Las clases histológicas de cáncer del colon son:

• Adenocarcinoma (la mayoría de los cánceres del colon).
  • Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
  • Adenocarcinoma en anillo de sello.
• Tumores escirrosos.
• Neuroendocrino.[1] Los tumores con diferenciación neuroendocrina tienen característicamente un pronóstico más precario que las variantes de adenocarcinoma puro.

Bibliografía

1. Saclarides TJ, Szeluga D, Staren ED: Neuroendocrine cancers of the colon and rectum. Results of a ten-year experience. Dis Colon Rectum 37 (7): 635-42, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   

Información sobre los estadios

Las selección del tratamiento debe fundarse en el esquema de clasificación TNM,[1] en vez del de Dukes antiguo o el de la clasificación modificada de Astler-Coller.

El Comité estadounidense conjunto del cáncer (AJCC) y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer, recomendaron que se examinaran al menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon y cáncer rectal a fin de confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor.[1-3] Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinados es el reflejo del carácter agresivo de la disección mesentérica vascular en el momento de la resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. Estudios retrospectivos han mostrado que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía rectal o de colon puede estar relacionado con los resultados del paciente.[4-7]

El AJCC, ha definido la estadificación mediante la clasificación TNM.[1]

Tumor Primario (T)

• TX. No puede evaluarse el tumor primario
• T0. No hay indicación de tumor primario
• Tis. Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia*
• T1. El tumor invade la submucosa
• T2. El tumor invade la muscularis propria
• T3. El tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados a través de la muscularis propria
• T4. El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o perfora el peritoneo visceral o ambos **^,***

* [Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas a la membrana glandular basal (intraepitelial) o a la lamina propria (intramucosa) sin extensión a través de las mucosas musculares a la submucosa.]

** [Nota: la invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos colorrectales por vía serosa; por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.]

*** [Nota: el tumor adherente macroscópicamente a otros órganos o estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor presente en la adherencia, microscópicamente, la clasificación deberá ser pT3. Los subestadios V y L deben utilizarse para identificar de la presencia o ausencia de infiltración vascular o linfática.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX. No pueden evaluarse los ganglios regionales
• N0. No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales
• N1. Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales
• N2. Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales

 [Nota: un nódulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de ganglio linfático residual en el nódulo, se clasifica en la categoría pN como metástasis de ganglio linfático regional si el nódulo tiene la forma y el contorno uniforme de un ganglio linfático. Si el ganglio tiene un contorno irregular debe clasificarse en la categoría T y codificarse como V1 (invasión venosa microscópica) o como V2 (si era macroscópicamente evidente), ya que hay una gran probabilidad de que represente infiltración venosa.]

Metástasis distante (M)

• MX. No puede evaluarse la metástasis distante
• M0. No hay metástasis distante
• M1. Metástasis distante

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0
• T2, N0, M0

Estadio IIA

• T3, N0, M0

Estadio IIB

• T4, N0, M0

Estadio IIIA

• T1, N1, M0
• T2, N1, M0

Estadio IIIB

• T3, N1, M0
• T4, N1, M0

Estadio IIIC

• Cualquier T, N2, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía

1. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 113-124. 
   
   
2. Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93 (8): 583-96, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 10 (1): 65-71, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al.: Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 21 (15): 2912-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al.: Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 235 (4): 458-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El tratamiento estándar para los pacientes con cáncer del colon localizado ha sido la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos primarios y regionales. La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer del colon se ha examinado en dos estudios. Un ensayo aleatorio, multicéntrico de equivalencia (NCCTG-934653 ¹¹) que comparó la colectomía laparoscópica (LAC) con la colectomía abierta en 872 pacientes. Con un seguimiento promedio de 4,4 años, tasas de recidiva a los tres años (16% LAC frente a 18% colectomía abierta; cociente de riesgo instantáneo [CRI] para la recidiva = 0,86; 95% intervalo de confianza [IC], 0,63–1,17; P = 0,32) y tasas de SG a tres años (86% LAC frente a 85% colectomía abierta; CRI de defunción en LAC = 0,91; 95% IC, 0,68–1,21; P = 0,51) fueron similares en ambos grupos en los que se evaluaron todas los estadios de la enfermedad.[5][Grado de comprobación: 1iiA] La recidiva del tumor en las incisiones quirúrgicas fueron menos de 1% para ambos grupos. Se informó sobre la disminución de la estadía en el hospital (5 días LAC versus 6 días colectomía abierta, P < 0,001) y la disminución en el uso de analgésicos en el grupo sometido a LAC. Se mostró una tasa de conversión de 21% en la LAC al procedimiento abierto. Este estudio excluyó a pacientes con enfermedad localmente avanzada, colon transverso y la localización de tumores rectales y lesiones perforadas. Cada uno de los 66 cirujanos que participaron en el ensayo habían llevado a cabo al menos 20 LAC y fueron acreditados para participar en el estudio después de que la evaluación independiente del video asegurara que se mantuvo los principios oncológicos y quirúrgicos apropiados.[5] La parte de este ensayo concerniente a la calidad de vida se publicó de manera independiente y muestra que el procedimiento LAC tiene beneficios mínimos a corto plazo en cuanto a la calidad de vida.[6][Grado de comprobación: 1iiC] Un pequeño estudio aleatorio de 219 pacientes en una sola institución mostró que, en el análisis multivariado, el procedimiento LAC se relacionó independientemente con una recidiva tumoral reducida.[7][Grado de comprobación: 1iiB] También se está evaluando la función de la cartografía de los ganglios linfáticos centinelas.[8,9]

La cirugía resulta curativa en 25 a 40% de los pacientes muy bien seleccionados que sufren de metástasis resecables en el hígado y el pulmón. Los avances en las técnicas quirúrgicas y en la imaginología preoperatoria han permitido mejorar la selección de los pacientes aptos para la resección.

El valor potencial de la quimioterapia adyuvante para los pacientes de cáncer de colon en estadio II es polémico. Los análisis y los metanálisis compartidos han indicado entre 2 y 4% de mejoría de la SG para pacientes tratados con el tratamiento con base en el fluorouracilo adyuvante (5-FU) en comparación con la observación.[10-12] (Para mayor información, consultar la sección Cáncer del colon en estadio II ¹².)

Antes del año 2000, el 5-FU era la única quimioterapia citotóxica útil en el entorno adyuvante para los pacientes con cáncer de colon en estadio III. Desde el año 2000, se estableció que la capecitabina es una opción equivalente al 5-FU y leucovorina. El agregado del oxaliplatino al 5-FU y leucovorina ha demostrado mejorar la SG en comparación con 5-FU y leucovorina sola. (Para mayor información, consultar las secciones sobre Cáncer del colon en estadio III ¹³ y sobre Cáncer del colon en estadio IV y recidivante ¹⁴.)

Aunque la combinación de quimioterapia y radioterapia tiene una función importante en el tratamiento de los pacientes con cáncer rectal (debajo de la reflexión peritoneal), la función de la radioterapia adyuvante para los pacientes con cáncer del colon (encima de la reflexión peritoneal) no está bien definida. El análisis de modelos de atención y exámenes retrospectivos de una sola institución indican que la radioterapia tiene una función en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes de riesgo alto con cáncer del colon (T4, ubicación del tumor en sitios inmóviles, perforación local, obstrucción y enfermedad residual después de la resección).[13-18] Estas observaciones llevaron a la creación de un estudio aleatorizado intergrupal de fase III diseñado para determinar si agregar radioterapia a la cirugía y quimioterapia con 5-FU y levamisol produciría alguna ventaja en el tratamiento de pacientes seleccionados de riesgo alto con cáncer del colon (T4; o T3, N1–N2 del colon ascendente/descendente).[19] Este ensayo clínico cerró temprano a causa de captación insuficiente de pacientes y el análisis de los 222 pacientes inscritos (la meta original fue de 700 pacientes) no mostró ninguna ventaja en la recidiva o la SG para el grupo que estaba recibiendo radioterapia, aunque el tamaño del grupo y la fuerza estadística resultaron inadecuados para descartar que hubo beneficio. En la actualidad, la radioterapia adyuvante no tiene una función estándar en el tratamiento de los pacientes con cáncer del colon después de la resección curativa, aunque puede desempeñar una función para los pacientes con enfermedad residual.

Bibliografía

1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
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11. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al.: Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 22 (10): 1797-806, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al.: Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes' B versus Dukes' C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04) J Clin Oncol 17 (5): 1349-55, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
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Cáncer del colon en estadio 0

El cáncer del colon en estadio 0 es la más superficial de todas las lesiones y está limitado a la mucosa sin invasión de la lámina propia. Debido a su naturaleza superficial, el procedimiento quirúrgico puede estar limitado.

Opciones de tratamiento:

1. Escisión local o polipectomía simple con márgenes claros.
2. Resección del colon en lesiones mayores no susceptibles de ser tratadas con una escisión local.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 colon cancer ¹⁵. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁶.

Cáncer del colon en estadio I

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Debido a su naturaleza localizada, el estadio I del cáncer de colon tiene una tasa alta de cura.

Opciones de tratamiento:

• Resección quirúrgica amplia y anastomosis. La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer del colon se encuentra en evaluación un ensayo aleatorio multicéntrico (NCCTG-934653 ¹¹) que compara la colectomía laparoscópica (LAC) con la colectomía abierta. Ya se ha publicado el elemento de este ensayo que se refiere a la calidad de vida; indica que la LAC aporta beneficios mínimos en la calidad de vida a corto plazo.[5][Grado de comprobación: 1iiC]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I colon cancer ¹⁷. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁶.

Bibliografía

1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   

Cáncer del colon en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Opciones de tratamiento:

1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis. La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer del colon se encuentra en evaluación un ensayo aleatorio multicéntrico (NCCTG-934653 ¹¹) que compara la colectomía laparoscópica (LAC) con la colectomía abierta. Ya se ha publicado el elemento de este ensayo que se refiere a la calidad de vida; indica que la LAC aporta beneficios mínimos en la calidad de vida a corto plazo.[4][Grado de comprobación: 1iiC]
2. Después de la cirugía, hay que tomar en cuenta la participación del paciente en un ensayo clínicamente controlado como el GRECCR-03 ¹⁸. Los ensayos GRECCR-03 y el NCRI-QUASAR1) ¹⁹ están evaluando el uso de quimioterapia sistémica o regional, o de tratamiento biológico. El tratamiento adyuvante no está indicado en la mayoría de los pacientes a menos que hayan ingresado a un ensayo clínico.

El valor potencial que pueda tener la quimioterapia adyuvante para los pacientes con cáncer de colon en estadio II sigue siendo polémico. Aunque el riesgo de recidiva de algunos subgrupos de pacientes con cáncer de colon en estadio II puede ser mayor que el promedio (incluso aquellos con características anatómicas como adherencia tumoral a estructuras adyacentes, perforación, obstrucción completa o con características biológicas como aneuploidia, análisis elevado de fase S o eliminación del 18q),[5-7] no hay pruebas congruentes de que la quimioterapia a base de fluorouracilo-5 (5-FU) esté relacionada con una mejor supervivencia global (SG) cuando se compara con la cirugía sola.[8] Los investigadores del Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestinos conocido en inglés como el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) han indicado que la reducción del riesgo de recidiva en los pacientes con enfermedad en estadio II que reciben tratamiento adyuvante es de una magnitud semejante a la ventaja observada en los pacientes con enfermedad en estadio III y tratados con tratamiento adyuvante, aunque no se ha establecido ninguna ventaja en cuanto a la SG.[9]

Un metanálisis de 1.000 pacientes en estadio II cuyas experiencias se amalgamaron de una serie de ensayos indica que hay una ventaja de 2% en la supervivencia sin enfermedad (SSE) a los 5 años cuando se comparan los pacientes tratados con tratamiento adyuvante con base en el 5-FU y leucovorina con los pacientes en el grupo de control, que no han recibido tratamiento.[10][Grado de comprobación: 1iiDii][11] Los ensayos clínicos tales como el CLB-9581 ²⁰, NSABP-C-06 ²¹, y SWOG-9415 ²² proveen pruebas que tanto la cirugía sola como la leucovorina 5-FU representan la norma de tratamiento.

Recientemente, el Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative Gastrointestinal Cancer Disease Site Group, llevó a cabo un metanálisis de la literatura publicada en lengua inglesa que consistió en ensayos aleatorios en los que se comparó quimioterapia adyuvante con la observación de pacientes con cáncer de colon en estadio II. La proporción de riesgo de mortalidad fue de 0,87 (95% IC, 0,75–1,01, P = 0,07).[12] Con base en estos datos, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica emitió unas pautas estableciendo que "las pruebas directas obtenidas de ensayos aleatorios controlados no apoyan el uso rutinario de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon en estadio II".[13]

Entre las características de los pacientes con cáncer de colon en estadio II que se relacionan con un aumento en el riesgo de recidiva, se incluye una muestra inadecuada de ganglios linfáticos, enfermedad T4, afectación del peritoneo visceral y una histología precariamente diferenciada. La decisión de utilizar tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de colon en estadio II es complicada y requiere de una evaluación sopesada de estos asuntos tanto por parte del paciente como del médico.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II colon cancer ²³. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁶.

Bibliografía

1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Lanza G, Matteuzzi M, Gafá R, et al.: Chromosome 18q allelic loss and prognosis in stage II and III colon cancer. Int J Cancer 79 (4): 390-5, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Jen J, Kim H, Piantadosi S, et al.: Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 331 (4): 213-21, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Merkel S, Wein A, Günther K, et al.: High-risk groups of patients with Stage II colon carcinoma. Cancer 92 (6): 1435-43, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: Intergroup study of fluorouracil plus levamisole as adjuvant therapy for stage II/Dukes' B2 colon cancer. J Clin Oncol 13 (12): 2936-43, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al.: Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes' B versus Dukes' C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04) J Clin Oncol 17 (5): 1349-55, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 17 (5): 1356-63, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Harrington DP: The tea leaves of small trials. J Clin Oncol 17 (5): 1336-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al.: Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidence-based care's gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 22 (16): 3395-407, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 22 (16): 3408-19, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    

Cáncer del colon en estadio III

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El cáncer del colon en estadio III denota implicación de ganglios linfáticos. Algunos estudios indican que el número de ganglios linfáticos comprometidos afecta el pronóstico: los pacientes que tienen entre uno y tres ganglios comprometidos tienen una probabilidad significativamente mayor de supervivencia que aquellos con cuatro ganglios comprometidos o más.

Opciones de tratamiento:

1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis.

   La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer del colon se encuentra en evaluación un ensayo aleatorio multicéntrico (NCCTG-934653 ¹¹) que compara la colectomía laparoscópica (LAC) con la colectomía abierta. Ya se ha publicado el elemento de este ensayo que se refiere a la calidad de vida; indica que la LAC aporta beneficios mínimos en la calidad de vida a corto plazo.[5][Grado de comprobación: 1iiC]

   Para los pacientes que nos son aptos para participar en ensayos clínicos, la quimioterapia posoperatoria con fluorouracilo (5-FU) y leucovorina durante 6 meses es una opción. Según los resultados preliminares del ensayo MOSAIC, el régimen FOLFOX4 adyuvante (oxaliplatino, leucovorina y 5-FU) mostró supervivencia prolongada a los tres años pero todavía no ha mostrado ninguna ventaja de supervivencia global.[6]

2. Se debe tener en cuenta a los pacientes idóneos para participar en ensayos clínicos cuidadosamente controlados que comparan varios regímenes quimioterapéuticos posoperatorios. Ahora estos incluyen también la quimioterapia con base en el oxaliplatino y el irinotecán con nuevos fármacos selectos, o tratamiento biológico, solo o combinado.[7]

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• El régimen de Levamisol (5-FU y levamisol):
  • Bolo de 5-FU (450 mg/m² por día) en los días 1 a 5, luego semanalmente 28 días después más levamisol (50 mg) administrada oralmente tres veces al día, durante tres días, cada dos semanas.
• El régimen de la Clínica Mayo o NCCTG (5-FU y leucovorina de dosis baja):
  • Bolo de 5-FU (450 mg/m²)-leucovorina (20 mg/m²) administración diaria durante cinco días cada 28 días.
• El régimen de Roswell Park o NSABP (5-FU y leucovorina de dosis alta):
  • Bolo de 5-FU (500 mg/m²)-leucovorina (500 mg/m²) administrada semanalmente por 6 semanas consecutivas cada 8 semanas.

Antes del año 2000, el 5-FU era la única quimioterapia citotóxica disponible en el entorno adyuvante para pacientes con cáncer de colon en estadio III. Muchos de los primeros estudios aleatorios del 5-FU en el entorno adyuvante no lograron mostrar mejoría significativa en la supervivencia de los pacientes.[8-11] Estos ensayos utilizaron 5-FU solo o 5-FU semustina (metilo-BCNU). El North Central Cancer Treatment Group (NCCTG, por las siglas en inglés de Grupo Norte Central para el Tratamiento del Cáncer) realizó un ensayo aleatorio comparando la resección quirúrgica sola con el uso posoperatorio de levamisol o de 5-FU con levamisol.[12][Grado de comprobación: 1iiA] Se observó una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad (SSE) de los pacientes con cáncer de colon en estadio III que recibieron 5-FU con levamisol, pero la SG solo mostró ventaja marginal estadísticamente significativa. Se observó una ventaja de supervivencia absoluta de aproximadamente 12% (49 frente a 37%) en los pacientes con enfermedad en estadio III tratados con 5-FU y levamisol.

En un amplio ensayo confirmatorio intergrupal, 5-FU con levamisol prolongó las SG y SSE de los pacientes con cáncer de colon en estadio III, comparados con los pacientes que no recibieron tratamiento después de la cirugía.[13][Grado de comprobación: 1iiA] El uso de levamisol solo no produjo estos beneficios. Estudios posteriores probaron la combinación de 5-FU leucovorina en el tratamiento adyuvante de los pacientes con carcinoma del colon resecado. Los resultados de ensayos aleatorios múltiples que han inscrito más de 4.000 pacientes y comparan la quimioterapia adyuvante a base de 5-FU y leucovorina con la cirugía o con la combinación de 5-FU semustina-vincristina muestran una reducción relativa en la mortalidad de 22 a 33% (la SG a los tres años de 71 a 78% aumentó de un 75 a 84%).[14-16]

El ensayo intergrupal 0089, asignó de forma aleatorizada a 3.794 pacientes con cáncer del colón de riesgo alto en estadios II o III a uno de cuatro grupos de tratamiento:[17]

• Régimen Clínica Mayo administrado por un total de seis ciclos.
• Régimen Roswell Park administrado por un total de cuatro ciclos.
• Régimen Clínica Mayo administrado con levamisol por un total de seis ciclos.
• Régimen levamisol administrado por un total de un año.

La supervivencia a cinco años osciló entre 49% con el régimen de la Clínica Mayo con levamisol y 60% con el régimen de la Clínica Mayo, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.[17][Grado de comprobación: 1iiA] Un informe preliminar en noviembre de 1997 mostró una ventaja estadísticamente significativa en cuanto a la SG en el régimen de la Clínica Mayo con levamisol en comparación con el régimen de levamisol. Esta diferencia se hizo insignificante cuando se le dio un seguimiento mayor. En general, se presentó con una mayor frecuencia o un grado 3, o una mayor toxicidad tanto en el régimen de la Clínica Mayo como en el régimen de la Clínica Mayo con levamisol. Además, el régimen de la Clínica Mayo con levamisol fue significativamente más tóxico que el régimen de la Clínica Mayo. La tasa de mortalidad en los cuatro regímenes fue de 0,5 a 1%. Debido a su facilidad de uso y su perfil de una toxicidad tolerable, el régimen de Roswell Park se convirtió en el régimen preferido en los Estados Unidos y con frecuencia fue el grupo de control en los ensayos aleatorios subsiguientes.

Además del ensayo intergrupal 0089, múltiples estudios han refinado el uso de la leucovorina con 5-FU en el entorno adyuvante y puede resumirse:

• El levamisol es innecesario cuando se usa leucovorina.[17]
• El tratamiento que incluye de 6 a 8 meses con 5-FU leucovorina es equivalente a 12 meses.[18-20]
• El tratamiento que incluye 24 semanas de 5-FU LV adyuvante equivale a 36 semanas de tratamiento.[21]
• La leucovorina de dosis alta es equivalente a la leucovorina de dosis baja.[22]
• Un metanálisis de siete ensayos no reveló diferencia significativa alguna en eficacia o toxicidad entre pacientes de 70 años o menos en comparación con los pacientes de más de 70 años.[23]
• Una infusión con un régimen deGramont LV5FU2 es más inocua que un régimen de bolo modificado de la Clínica Mayo de leucovorina con 5-FU.[21]

La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una conversión enzimática de tres pasos a 5-FU en donde el paso final ocurre en la célula tumoral. Dos estudios para pacientes con cáncer del colón metastásico han mostrado la equivalencia de la capecitabina a 5-FU y la leucovorina.[24,25] Un estudio europeo multicéntrico comparó la capecitabina (1.250 mg/m²) administrada dos veces por día durante los días 1 a 14 y luego administrada cada 21 días por ocho ciclos y el programa de la Clínica Mayo de 5-FU y una dosis baja de leucovorina para pacientes con cáncer del colon en estadio III.[26] El estudio mostró que la supervivencia sin enfermedad (SSE) a los tres años es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU y leucovorina (CRI = 0,87; P < 0,001).[26][Grado de comprobación: 1iiDii] El síndrome de mano-pie y la hiperbilirrubinemia resultaron significativamente más comunes en los pacientes que recibían capecitabina, pero la diarrea, la náusea o vómito, la estomatitis, la alopecia y la neutropenia resultaron significativamente menos comunes. De los pacientes que recibían capecitabina, 57% necesitaron de una modificación en la dosis. La capecitabina es una alternativa equivalente para aquellos pacientes con cáncer del colon en estadio III para los que se ha planeado un tratamiento con 5-FU y leucovorina.

El oxaliplatino muestra una actividad significativa cuando se combina con leucovorina 5-FU en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. El estudio MOSAIC comparó los efectos tóxicos y la eficacia del FOLFOX4 con el mismo régimen de 5-FU leucovorina sin oxaliplatino administrado por 6 meses a 2.246 pacientes con cáncer del colon resecado en estadios II o III.[27] Los resultados preliminares del estudio con 37 meses de seguimiento, mostró una mejoría significativa en la SSE a tres años (77,8 frente a 72,9%, P = 0,01) a favor de FOLFOX4. Cuando se tuvieron informes no se vio diferencia significativa en cuanto a la supervivencia en general.[6][Grado de comprobación: 1iiDii] Los pacientes con FOLFOX4 presentaron mayores efectos tóxicos que consistieron principalmente en neutropenia (41% > grado 3) y neuropatía periférica sensorial reversible (12,4% > grado 3). Estos resultados son todavía preliminares, sin embargo, se carece de información en cuanto a la SG. No obstante estos datos indican que el FOLFOX4 es una opción terapéutica en pacientes con cáncer del colon resecado en estadio III.[6]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III colon cancer ²⁴. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁶.

Bibliografía

1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. De Gramont A, Banzi M, Navarro M, et al.: Oxaliplatin/5-FU/LV in adjuvant colon cancer: results of the international randomized MOSAIC trial. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-1015, 2003. 
   
   
7. Rougier P, Nordlinger B: Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol 4 (Suppl 2): 21-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Panettiere FJ, Goodman PJ, Costanzi JJ, et al.: Adjuvant therapy in large bowel adenocarcinoma: long-term results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 6 (6): 947-54, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Adjuvant therapy of colon cancer--results of a prospectively randomized trial. Gastrointestinal Tumor Study Group. N Engl J Med 310 (12): 737-43, 1984.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Higgins GA Jr, Amadeo JH, McElhinney J, et al.: Efficacy of prolonged intermittent therapy with combined 5-fluorouracil and methyl-CCNU following resection for carcinoma of the large bowel. A Veterans Administration Surgical Oncology Group report. Cancer 53 (1): 1-8, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Buyse M, Zeleniuch-Jacquotte A, Chalmers TC: Adjuvant therapy of colorectal cancer. Why we still don't know. JAMA 259 (24): 3571-8, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: Surgical adjuvant therapy of large-bowel carcinoma: an evaluation of levamisole and the combination of levamisole and fluorouracil. The North Central Cancer Treatment Group and the Mayo Clinic. J Clin Oncol 7 (10): 1447-56, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 322 (6): 352-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al.: The benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-03. J Clin Oncol 11 (10): 1879-87, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Lancet 345 (8955): 939-44, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. O'Connell M, Mailliard J, Macdonald J, et al.: An intergroup trial of intensive course 5FU and low dose leucovorin as surgical adjuvant therapy for high risk colon cancer. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 12: A-552, 190, 1993. 
    
    
17. Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, et al.: Phase III study of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high-risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089. J Clin Oncol 23 (34): 8671-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Wolmark N, Bryant J, Smith R, et al.: Adjuvant 5-fluorouracil and leucovorin with or without interferon alfa-2a in colon carcinoma: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-05. J Natl Cancer Inst 90 (23): 1810-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al.: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes' B and C carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 17 (11): 3553-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Okuno SH, Woodhouse CL, Loprinzi CL, et al.: Phase III placebo-controlled clinical trial evaluation of glutamine for decreasing mucositis in patients receiving 5FU (fluorouracil)-base chemotherapy. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 17: A-256, 1998. 
    
    
21. Andre T, Colin P, Louvet C, et al.: Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer: results of a randomized trial. J Clin Oncol 21 (15): 2896-903, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Comparison of flourouracil with additional levamisole, higher-dose folinic acid, or both, as adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: a randomised trial. QUASAR Collaborative Group. Lancet 355 (9215): 1588-96, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al.: A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 345 (15): 1091-7, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al.: Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 19 (21): 4097-106, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al.: Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 19 (8): 2282-92, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al.: Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 352 (26): 2696-704, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350 (23): 2343-51, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    

Cáncer del colon en estadio IV y recidivante

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El cáncer del colon en estadio IV denota enfermedad metastásica distante. El tratamiento para el cáncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente que se manifiesten en el examen físico o en los estudios radiográficos o ambos. Además de los procedimientos radiográficos de norma, la radioinmunocentelleografía puede agregar información clínica que influya en la selección del tratamiento.[1] Estos enfoques, sin embargo, no han producido mejoras en los resultados a largo plazo como la supervivencia.

Opciones de tratamiento:

1. Resección quirúrgica del cáncer local recidivante.
2. Resección quirúrgica y anastomosis o derivación de las lesiones primarias obstructoras o sangrantes, en casos metastásicos seleccionados.
3. Resección de metástasis del hígado en pacientes metastásicos seleccionados (la tasa de curación a los cinco años para resección de metástasis solitarias o en combinación excede el 20%) o ablación en pacientes seleccionados.[2-11]
4. Resección de metástasis aisladas pulmonares u ováricas en pacientes seleccionados.[12]
5. Radioterapia paliativa.
6. Quimioterapia paliativa.
7. Participación en ensayos clínicos que evalúan nuevos fármacos y tratamiento biológico.
8. Participación en ensayos clínicos que comparan varios regímenes de quimioterapia o de tratamiento biológico, solas o en combinación.

Se le diagnosticarán metástasis hepáticas a cerca de 50% de los pacientes con cáncer del colon, ya sea en el momento de la presentación inicial o como resultado de la recidiva de la enfermedad. Aunque solo una proporción pequeña de los pacientes con metástasis hepáticas son aptos para someterse a resección quirúrgica, los avances en las técnicas de ablación del tumor y en la administración de quimioterapia regional y sistémica ofrecen varias opciones de tratamiento.

Para los pacientes con metástasis hepática que se considere resecable (fundándose en el número limitado de lesiones, ubicación intrahepática de las lesiones, carencia de complicación vascular mayor, ausencia de enfermedad extrahepática o enfermedad extrahepática limitada, y suficiente reserva hepática funcional), un margen negativo de resección ha dado como resultado tasas de supervivencia a los cinco años de 25 a 40% en la mayoría de los estudios no aleatorios.[5,7,13-16] Los avances en técnicas quirúrgicas y en imaginología preoperatoria han permitido mejorar la selección de pacientes aptos para la resección.

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideren irresecables, ocasionalmente se convertirán en idóneos para someterse a una resección si responden bien a la quimioterapia. Estos pacientes tienen una tasa de supervivencia a cinco años, similar a los pacientes que inicialmente tuvieron enfermedad resecable.[17] La ablación por radiofrecuencia ha surgido como una técnica segura (2% de morbilidad mayor y tasas de mortalidad de <1%) que puede ofrecer control tumoral a largo plazo.[18-24] La ablación con radiofrecuencia y crioquirúrgica [25-28] siguen siendo opciones para los pacientes con tumores irresecables y para pacientes que no son idóneos para el resecado hepático.

Otras técnicas ablativas locales que se han utilizado para tratar las metástasis del hígado comprenden embolización y radioterapia intersticial.[29,30] Los pacientes con metástasis pulmonares limitadas y los pacientes con ambas metástasis, pulmonares y hepáticas, también pueden ser aptos para someterse a resección quirúrgica, la que ofrece una supervivencia posible a los cinco años en pacientes bien seleccionados.[12,31,32]

La función que pueda jugar la quimioterapia adyuvante después de una resección potencialmente curativa de metástasis del hígado es incierta. Se mostró en un ensayo de floxuridina arterial hepática más fluorouracilo (5-FU) sistémico más leucovorina que estos fármacos dan como resultado una mejora de la supervivencia global y la supervivencia sin enfermedad a los dos años (86 frente a 72%, P = 0,03), pero no se mostró ninguna diferencia de estadísticamente significativa en la supervivencia mediana, comparada con el tratamiento a base de 5-FU sistémico solo.[33][Grado de comprobación: 1iiA] Un segundo ensayo asignó de forma aleatorizada, antes de la operación, a 109 pacientes que tenían entre una y tres metástasis hepáticas colorrectales potencialmente resecables ya sea a no recibir más tratamiento o a tratamiento posoperatorio con floxuridina arterial hepática más 5-FU sistémico.[34] De los pacientes así asignados, 27% resultaron no ser aptos para someterse a la cirugía, dejando nada más que 75 pacientes que pudieron evaluarse en cuanto a recidiva y supervivencia. Aunque se redujo la recidiva hepática, no se observó diferencia significativa ni en la supervivencia mediana ni a cuatro años. Es necesario realizar más estudios para evaluar este enfoque del tratamiento y para determinar si la quimioterapia combinada más eficaz por sí sola puede ofrecer resultados similares en comparación con la tratamiento intraarterial hepática más tratamiento sistémico.

La quimioterapia intraarterial hepática con floxuridina para las metástasis del hígado ha producido mayores tasas de respuesta global pero no mejoría constante en la supervivencia cuando se compara con la quimioterapia sistémica.[2,35-39] La polémica en cuanto a la eficacia de la quimioterapia regional ha llevado a la iniciación de un amplio ensayo multicéntrico en fase III CALGB-9481 ²⁵ de infusión arterial hepática versus quimioterapia sistémica. El uso de la combinación de quimioterapia intraarterial con radioterapia hepática, especialmente utilizando la radiación focal de las lesiones metastásicas, se encuentra bajo evaluación.[40] Varios estudios muestran efectos tóxicos locales con el tratamiento hepático de infusión, incluso anomalías de la función hepática y esclerosis biliar mortal.

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• El régimen Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie (AIO) o régimen alemán AIO (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
  • Irinotecán (100 mg/m²⁾ administrado como infusión de 2 horas en el primer día; leucovorina (500 mg/m²) administrada como infusión de 2 horas en el primer día; seguidos por un bolo intravenoso (IV) de 5-FU (2.000 mg/m²) mediante bomba ambulatoria administrada durante 24 horas semanalmente 4 veces al año (52 semanas).
• El régimen CAPOX:
  • Capecitabina (1.000 mg/m²) dos veces por día los días 1 a 14, más oxaliplatino (70 mg/m²) los días 1 y 8 cada tres semanas.
• El régimen Douillard (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
  • Irinotecán (180 mg/m²) en infusión de dos horas en el primer día; leucovorina (200 mg/m²) en infusión de dos horas en el día 1 y el día 2; seguidos por un bolo IV de cebamiento de 5-FU (400 mg/m²) y después 5-FU (600 mg/m²) mediante bomba ambulatoria administrada durante 22 horas, en el día 1 y el día 2, cada dos semanas.
• El régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorina y 5-FU):
  • Oxaliplatino (85 mg/m²) en infusión de dos horas el primer día; leucovorina (200 mg/m²) en infusión de dos horas el día 1 y el día 2; seguidos por un bolo IV de cebamiento de 5-FU (400 mg/m²) y después 5-FU (600 mg/m²) mediante bomba ambulatoria administrada durante 22 horas en el día 1 y el día 2 cada dos semanas.
• El régimen FOLFOX6 (oxaliplatino, leucovorina y 5-FU):
  • Oxaliplatino (85–100 mg/m²) en infusión de dos horas el primer día; leucovorina (400 mg/m²) en infusión de dos horas el primer día; seguidos por un bolo IV de cebamiento de 5-FU (400 mg/m²) el primer día y después 5-FU (2.400–3.000 mg/m²) mediante bomba ambulatoria administrada durante 46 horas cada dos semanas.
• El régimen FOLFIRI (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
  • Irinotecán (180 mg/m²⁾ en infusión de dos horas el primer día; leucovorina (400 mg/m²) en infusión de dos horas el primer día; seguidos por un bolo IV de cebamiento de 5-FU (400 mg/m²) administrado el primer día y después 5-FU (2.400–3.000 mg/m²) mediante bomba ambulatoria administrada durante 46 horas cada dos semanas.
• Régimen FUFOX:
  • Oxaliplatino (50 mg/m²) más leucovorian (500 mg/m²) más 5-FU (2.000 mg/m²) en infusión continúa de 22 horas los días 1, 8, 22, y 29 cada 36 días.
• Régimen FUOX:
  • Infusión continúa de 5-FU (2.250 mg/m²) durante 48 horas los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, más oxaliplatino (85 mg/m²) los días 1, 15 y 29 cada seis semanas.
• Régimen IFL (o Saltz) (irinotecán, 5-FU y leucovorina):
  • Irinotecán (125 mg/m²), bolo IV de 5-FU (500 mg/m²) y bolo IV de leucovorina (20 mg/m²) administrado semanalmente durante cuatro de seis semanas.
• Régimen XELOX:
  • Capecitabina oral (1.000 mg/m²) dos veces por día por 14 días, más oxaliplatino (130 mg/m²) el día 1 cada tres semanas.

El tratamiento de los pacientes con cáncer del colon avanzado o recidivante depende de la ubicación de la enfermedad. Para los pacientes con enfermedad recidivante local o metastásica del hígado solamente o del pulmón solamente, la resección quirúrgica, si es posible, es el único tratamiento potencialmente curativo. En los pacientes con metástasis hepática que se considera resecable (es decir, con base en el número limitado de lesiones, ubicación intrahepática de la lesión, ausencia de compromiso vascular mayor, enfermedad extrahepática ausente o limitada y una reserva hepática funcional suficiente), el resecado de márgenes negativos ha resultado en tasas de supervivencia a cinco años de 25 a 40% en estudios no aleatorios (NCCTG-934653 ¹¹).[41-45][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La mejoría en las técnicas quirúrgicas y los avances en la imaginología preoperatoria han mejorado la selección de pacientes para el resecado. Además, estudios múltiples con quimioterapia multifármacos han mostrado que los pacientes con enfermedad metastásica aislada en el hígado, que tradicionalmente se consideraría irresecable, puede en algunas ocasiones ser resecable luego de administrarse quimioterapia.[17]

En la actualidad, hay siete fármacos activos aprobados en pacientes con cáncer colorrectal metastásico: 5-FU, capecitabina, irinotecán, oxaliplatino, bevacizumab, cetuximab y panitumumab. Cuando el 5-FU era el único fármaco quimioterapéutico activo, los ensayos clínicos de quimioterapia en pacientes con enfermedad local avanzada, irresecable o metastásica mostraron respuestas parciales y una mayor prolongación de tiempo hasta la evolución de la enfermedad (PTE),[46,47] así como mejor supervivencia y calidad de vida en los pacientes que recibían quimioterapia comparada con la mejor atención complementaria.[48-50] En varios ensayos se analizó la actividad y los efectos tóxicos de varios regímenes de 5-FU y leucovorina usando diferentes dosis y horarios de administración y se hallaron resultados básicamente iguales con una mediana de supervivencia en el rango de 12 meses.[51] Antes del advenimiento de la quimioterapia multifármacos, dos estudios aleatorios mostraron que la capecitabina estaba relacionada con una eficacia equivalente cuando se comparó con el régimen de la Clínica Mayo de 5-FU leucovorina.[52,53][Grado de comprobación: 1iiA]

Tres estudios aleatorios han mostrado mejoras en las tasas de respuesta, supervivencia sin evolución (SSP) y SG cuando el irinotecán o el oxaliplatino se combina con 5-FU fuleucovorina.[54-56] Un estudio intergrupal, (NCCTG-N9741 ²⁶) luego comparó el IFL con el FOLFOX4 en el tratamiento de primera línea con pacientes de cáncer colorrectal metastásico. Los pacientes asignados al FOLFOX4 tuvieron una mejoría en la SSP (mediana, 6,9 meses vs. 8,7 meses, P = 0,014; CRI = 0,74; 95% intervalo de confianza [IC], 0,61–0,89) y SG (15,0 meses frente a 19,5 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; 95% IC, 0,54–0,82) comparado con pacientes asignados de forma aleatorizada al IFL.[Grado de comprobación: 1iiA] Subsiguientemente, dos estudios compararon FOLFOX con FOLFIRI y se permitió que los pacientes pasaran al tratamiento de primera línea una vez que mostraron evolución, respectivamente.[57,58][Grado de comprobación: 1iiDiii] La SSP y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento en ambos estudios. Desde la publicación de estos estudios, el uso de ya sea FOLFOX o FOLFIRI se le considera aceptable en el tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer colorrectal metastásico.

El ensayo Bolus, Infusional, o Capecitabina con Camptosar-Celecoxib (BICC-C) ²⁷ evaluó varios regímenes distintos con base en el irinotecán en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que no había sido tratado previamente: FOLFIRI, mIFL y capecitabina/irinotecán (CAPIRI).[59] El estudio asignó de forma aleatorizada a 430 pacientes y se canceló temprano debido a la acumulación deficiente. Los pacientes que recibieron FOLFIRI tuvieron mejor SSP que los pacientes que recibieron mIFL (7,6 m frente a 5,9 m, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 m frente a 5,8 m, P = 0,015). Los pacientes que recibieron a CAPIRI tuvieron las tasas más elevadas de grado 3 o más altas de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y síndrome de mano-pie. Después de que se aprobó el bevacizumab, se enmendó el ensayo BICC-C y se asignó de forma aleatorizada a otros 117 pacientes para recibir FOLFIRI/bevacizumab o mIFL/bevacizumab. Aunque el criterio principal de valoración, la SSP no fue significativamente diferente; los pacientes que recibieron FOLFIRI/bevacizumab tuvieron una SG significativamente mejor (todavía no alcanzado con una mediana de seguimiento de 22,6 m frente a 19,2 m, P = 0,007). Cuando se usa un régimen con base en el irinotecán como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, se prefiere FOLFIRI.[59][Grado de comprobación: 1iiDiii] (Consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito ²⁸ y para mayor información sobre la diarrea y la deshidratación, consultar el sumario Complicaciones gastrointestinales ²⁹.)

En ensayos aleatorios de fase III se abordó la equivalencia de sustituir 5-FU en infusión con FUOX oral. En dos estudios de fase III se evaluó el régimen FUOX frente al CAPOX.[60,61] El AIO Colorectal Study Group asignó de forma aleatorizada a 474 ya sea a FUFOX o a CAPOX. La mediana de SSP fue de 7,1 m para el grupo tratado con CAPOX y de 8,0 m para el grupo tratado con FUFOX (CR = 1,17; 95% IC, 0,96–1,43, P = 0,117) y CR estuvo en el rango preespecificado para la no inferioridad. El Spanish Cooperative Group asignó de forma aleatorizada a 348 pacientes al régimen CAPOX o al régimen FUOX.[60] El PTE fue de 8,9 meses frente a 9,5 meses (P = 0,153) y alcanzó el rango previamente especificado para la no inferioridad.[60][Grado de comprobación: 1iiDiii] Cuando se utiliza un régimen con base en el oxaliplatino como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, un régimen de CAPOX no es inferior a un régimen de FUOX.

Los pacientes con cáncer colorrectal metastásico que no habían sido tratados anteriormente, fueron asignados de forma aleatorizada a ya sea IFL o IFL con bevacizumab.[62] Los pacientes asignados de forma aleatorizada a IFL con bevacizumab tuvieron una SSP significativamente mejor (10,6 meses en el grupo al que se administró IFL con bevacizumab en comparación con 6,2 meses en el grupo al que se le administró IFL y placebo; CRI de evolución de la enfermedad = 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses en el grupo al que se le administró IFL y bevacizumab en comparación con 15,6 meses en el grupo que se le administró IFL y un placebo, correspondiendo a un CRI de muerte = 0,66; P < 0,001).[62] Investigadores del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) asignaron de manera aleatorizada a los pacientes que evolucionaron con leucovorina 5-FU e irinotecán a ya sea a FOLFOX o FOLFOX con bevacizumab. Los datos preliminares mostraron que los pacientes que se asignaron de manera aleatorizada a FOLFOX y bevacizumab tuvieron una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la SSP (7,4 vs. 5,5 meses; P = 0,003) y SG (12,5 frente a 10,7 meses; P = 0,002).[63][Grado de comprobación: 1iiA] Fundamentado en estos dos estudios, el bevacizumab se puede, de manera, razonable añadir a ya sea el FOLFIRI o el FOLFOX en pacientes sometidos a tratamiento de primera línea por cáncer colorrectal metastásico.

El estudio Crystal (NCT00154102 ³⁰) asignó de manera aleatorizada a 1.198 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV a FOLFIRI con cetuximab o sin este.[64] La adición de cetuximab se relacionó con una mejoría en la SSP (CRI = 0,85; 95% CI, 0,72–0,99, P = 0,048 mediante prueba de rango), pero sin SG.[64][Grado de comprobación: 1iiDii] Estudios retrospectivos de pacientes con cáncer colorrectal metastásico han indicado que las respuestas ante el tratamiento con anticuerpos al receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR) están confinadas a pacientes con tumores que albergan tipos silvestres de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activantes en el código 12 o 13 del gen KRAS). Un análisis de subconjunto que evaluaba la eficacia vis a vis al estado de KRASS se llevó a cabo en pacientes inscritos en el Estudio Crystal. Hubo una interacción significativa en el estado de la mutación KRAS y tratamiento para la respuesta del tumor (P = 0,03) pero no en la SSP (P = 0,07). Entre los pacientes con tipo de KRAS silvestre, el CRI favoreció al grupo FOLFIRI/cetuximab (CRI = 0,68; 95% CI, 0,50–0,94).

Es importante notar que los pacientes de tumores con mutantes KRAS podrían presentar peores resultados cuando se les añade cetuximab a los regímenes poliquimioterapéuticos que contienen bevacizumab. En un estudio aleatorizado, los pacientes con cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina/oxaliplatino/bevacizumab con cetuximab o sin este. La mediana de SSP fue de 9,4 meses en el grupo que recibía cetuximab y de 10,7 meses en el grupo que no recibía cetuximab (P = 0,01). En un análisis de subconjunto, los pacientes tratados con cetuximab con tumores que albergaban una mutación del gen KRAS presentaban una disminución significativa de SSP en comparación con los pacientes tratados con cetuximab con tumores KRAS de tipo silvestre (8,1 meses. vs. 10,5 meses; P = 0,04). Los pacientes con tumores de mutación KRAS tratados con cetuximab, presentaron una SSP significativamente más corta en comparación con los pacientes de tumores con mutación KRAS que no recibieron cetuximab (8,1 meses; vs. 12,5 meses; P = 0,003) al igual que una SG (17,2 meses; vs. 24,9 meses; P = 0,03).[65][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Igualmente, el añadir panitumumab a un régimen de FOLFOX/bevacizumab resultó en una peor SSP y peor toxicidad en comparación con un régimen de FOLFOX/bevacizumab solo en pacientes no seleccionados por la mutación KRAS con cáncer de colon metastásico (11,4 meses vs. 10,0 meses, CRI = 1,27; 95% CI, 1,06–1,52).[66][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La quimioterapia de segunda línea con irinotecán en pacientes tratados con leucovorina y 5-FU como tratamiento de primera línea, mostró una mejoría en la SG cuando se les comparó con 5-FU en infusión o tratamiento de apoyo.[67-70] De forma similar, un ensayo en fase III asignó de forma aleatorizada a pacientes que evolucionaron bajo el irinotecán y 5-FU leucovorina, ya sea 5-FU en infusión, oxaliplatino o FOLFOX4. La mediana del tiempo hasta la evolución (TTP) fue de 4,6 meses con el FOLFOX4 frente a 2,7 meses con la LV5FU2 (prueba de registro de rango estratificado de dos lados, P < 0,001).[71][Grado de comprobación: 1iiDiii]

El erbitux es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el EGFR. Se llevó a cabo un estudio aleatorio en fase II con los pacientes que mostraron evolución bajo regímenes que contenían irinotecán, ya sea con erbitux o irinotecán con erbitux. La mediana de TTP en los pacientes que recibieron erbitux fue de 1,5 meses y la mediana de TTP para pacientes que recibieron irinotecán con erbitux fue de 4,2 meses.[72][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Fundamentándose en este estudio, el erbitux fue aprobado para su uso en pacientes con cáncer colorrectal metastásico resistente al 5-FU e irinotecán.

El panitumumab es un anticuerpo totalmente humanizado contra el EGFR. En un ensayo en fase III, los pacientes con cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia, fueron asignados de forma aleatorizada al panitumumab o al mejor tratamiento de apoyo. Los pacientes que recibieron panitumumab tuvieron una mejor SSP (8 semanas vs. 7,3 semanas, CRI = 0,54; 95% CI, 0,44–0,66; P <0,0001).[73][Grado de comprobación: 1iiDiii] Se pensó que no hubo diferencia en cuanto a la supervivencia general, como resultado de que el 76% de los pacientes bajo el mejor de los tratamientos de apoyo se pasaron al panitumumab. La FDA aprobó el panitumubab para su uso en pacientes con cáncer colorrectal metastásico resistente a la quimioterapia.[73]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV colon cancer ³¹ y recurrent colon cancer ³². La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁶.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI ³³ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ³⁴ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (11/20/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Cáncer de colon en estadio IV y recidivante ¹⁴

Se añadió texto ³⁵ sobre el estudio Crystal que asignó a pacientes de manera aleatorizada a FOLFIRI con cetuximab o sin este (se citó a Van Cutsem et al. como referencia 64 y al grado de comprobación científica 1iiDii).

Se añadió texto ³⁶ sobre pacientes con tumores de mutación KRAS que podrían presentar un resultado más precario cuando se le añade cetuximab a los regímenes poliquimioterapéuticos que contienen bevacizumab.

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ³⁷

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ³⁸

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ³⁹

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ⁴⁰

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ⁴¹ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ⁴² (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ⁴³ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ⁴⁴ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Glosario

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad por causa específica como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con evaluación cuidadosa de la calidad de vida como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin enfermedad como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Series de casos no consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).