Apoyo y recursos

Los estudios del Grupo de Oncología Pediátrica (POG) y del Grupo de Cáncer Infantil (CCG) mencionados en la sección de Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario, así como otros estudios Europeos,[1,2] indican que es posible utilizar una terapia más refinada adaptada al riesgo, basada en el estadio y el sitio primario, para los niños con tumores extracraneales malignos de células germinales (Cuadro 4). En el ensayo del Grupo de Oncología Pediátrica (COG), AGCT0132 está en estudio el efecto de la reducción de la quimioterapia para pacientes de riesgo bajo e intermedio (ver más abajo). El nuevo esquema de clasificación propuesto por el COG estratifica a los pacientes en tres grupos de riesgo:

• Riesgo bajo: pacientes con teratomas inmaduros en estadio I y tumores gonadales malignos de células germinales. Se indica la cirugía y cuidadosa observación posterior para poder documentar que la normalización de los marcadores tumorales ocurre después de la resección.[1,3-5] El estudio actual del COG ha dictado pautas estrictas para la evaluación y el seguimiento de estos pacientes que están bajo observación para asegurarse que cualquier recurrencia de la enfermedad o reaparición del tumor se detecte temprano. Hay ensayos similares en curso llevados a cabo por otros grupos internacionales de oncología pediátrica.



• Riesgo intermedio: pacientes con tumores gonadales en estadios II, III y IV (con exclusión de los pacientes de 15 años o más con tumores testiculares en estadio IV y todos los pacientes con tumores del ovario en estadio IV) y pacientes con tumores extragonadales en estadios I y II. Estos pacientes tienen una supervivencia global mayor de 90% con 4 a 6 cursos de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) estándar, lo que indica que pudiera pensarse en la posibilidad de reducir la terapia.[6,7] El COG está investigando un tratamiento PEB estándar modificado (3 cursos de PEB dados durante tres días) para los pacientes de riesgo intermedio, con el objetivo de reducir la duración y las dosis acumulativas de quimioterapia (reducción de la dosis en 25%), y de disminuir el costo del tratamiento. Algunos estudios, realizados en hombres adultos con cáncer de células germinales y buen riesgo, mostraron resultados equivalentes para los pacientes tratados con tres o cuatro ciclos de quimioterapia PEB que se administró en 3 días contra 5 días.[8] A causa de la dosis disminuida de bleomicina en el PEB pediátrico y de la diferencia posible en la respuesta clínica de los tumores pediátricos de células germinales a esta quimioterapia reducida, el tratamiento PEB estándar modificado debe utilizarse en los pacientes pediátricos solamente en el contexto del ensayo clínico controlado del COG. El desenlace de estos pacientes de riesgo intermedio también es excelente usando de cuatro a seis ciclos de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB).[1] En un ensayo del Grupo de Oncología Infantil del Reino Unido ( UKCCG, por sus siglas en inglés) también se está estudiando la reducción del total de ciclos de JEB.



• Riesgo alto: pacientes con tumores extragonadales avanzados (estadios III y IV). Para estos pacientes la supervivencia con los regímenes estándar a base de platino (PEB o JEB) es de aproximadamente 80%. El protocolo intergrupal POG y CCG mostró que los pacientes recibiendo altas dosis del PEB (HD-PEB) tenían mejor supervivencia sin acontecimientos (EFS, por sus siglas en inglés) que los pacientes que recibieron el PEB estándar,[7] aunque la incidencia y severidad de las toxicidades a largo plazo en el grupo HD-PEB fueron significativamente más elevadas. Un estudio posterior del COG exploró el uso de la amifostina para disminuir la toxicidad relacionada con el platino del HD-PEB. Los resultados preliminares de este estudio, sin embargo, no muestran ningún beneficio por la adición de la amifostina, y aproximadamente 70% de los pacientes continúan desarrollando pérdida auditiva severa.[9] Se necesitan nuevas estrategias para estos pacientes. En un estudio del COG que ya se completó, se estudió la adición de ciclofosfamida al PEB estándar. Los resultados del estudio están pendientes.

Bibliografía

1. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Baranzelli MC, Bouffet E, Quintana E, et al.: Non-seminomatous ovarian germ cell tumours in children. Eur J Cancer 36 (3): 376-83, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al.: Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol 19 (6): 1629-40, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Marina N, Malogolowkin M, London WB, et al.: Amifostine does not protect against the ototoxicity associated with high-dose cisplatin, etoposide and bleomycin (HD-PEB) in pediatric germ cell tumors (PGCT): A PGCT Intergroup Study. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-3208, 798, 2003. 
   
   

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