Apoyo y recursos

Opciones de tratamiento estándar por órgano, sitio o sistema afectado
        Compromiso de la piel sola
        Lesión craneal única en la región frontal, parietal u occipital, o lesión única en cualquier otro hueso
        Lesiones craneales en los huesos mastoideos, temporales u orbitarios
        Lesiones óseas múltiples o combinaciones de piel, ganglio linfático o hipófisis, con lesiones óseas o sin estas
        Bazo, hígado, médula ósea o pulmón (puede incluir o no la piel, el hueso, el ganglio linfático o la hipófisis)
        Lesiones óseas vertebrales o femorales en riesgo de colapso
        Sistema nervioso central
        Enfermedad multisistémica
Opciones de tratamiento para la histiocitosis de células de Langerhans infantil que ya no se consideran eficaces
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para la histiocitosis de células de Langerhans infantil
        Ensayo HCL-lll
Ensayos clínicos en curso

El tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans (HCL) puede incluir cirugía, medicamentos orales, tópicos e intravenosos, y quimioterapia o radioterapia según el sitio y grado de la enfermedad. La duración recomendada para el tratamiento es de seis meses para los pacientes que necesitan quimioterapia por HCL del hueso, la piel o los ganglios linfáticos y de 12 meses si están comprometidos el hígado, el bazo, la médula ósea o los pulmones. Siempre que sea posible, es preferible que los pacientes de HCL participen en un ensayo clínico para que los adelantos terapéuticos se puedan lograr más rápidamente y garantizar una atención óptima.

El tratamiento estándar de la HCL se elige mejor cuando se fundamenta en datos de ensayos internacionales con un gran número de pacientes. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener HCL que afecta solo la piel, la boca, la hipófisis u otros sitios que no se estudiaron en esos ensayos internacionales. En tales casos, las recomendaciones terapéuticas se basan en series de casos que carecen de la solidez en que se fundamentan los datos probatorios de los ensayos.

• Observación.
• Esteroides tópicos.[1] (Sin embargo, las cremas esteroideas tópicas rara vez son eficaces.)
• Metotrexato oral (20 mg/m2) semanales durante seis meses.[2]
• Talidomida oral: 50 a 200 mg cada noche.[3]
• La aplicación tópica de mostaza de nitrógeno es eficaz para la HCL cutánea que es resistente a los tratamientos orales, pero no para las enfermedades que afectan áreas grandes de piel.[4]
• Psoraleno y radiación ultravioleta de onda larga.[5]

• Legrado solo o legrado más inyección de metilprednisolona.[6]

La finalidad de tratar a estos pacientes es disminuir las probabilidades de enfermar de diabetes insípida (DI).[7]

• Seis meses de vinblastina y prednisona: vinblastina semanal (6 mg/m2) durante siete semanas; luego, cada tres semanas para obtener una buena respuesta. Prednisona diaria (40 mg/m2) durante cuatro semanas; luego se disminuye durante dos semanas. Después la prednisona se administra durante cinco días en dosis de 40 mg/m2 cada tres semanas con las inyecciones de vinblastina.[7]
• Los cirujanos otorrinolaringólogos dieron cuenta de una serie de pacientes con lesiones orbitarias o mastoides a los que se les realizó legrado quirúrgico solo.[8] Ninguno de estos pacientes presentaron DI. Sin embargo, al comparar las tasas de incidencia de DI entre pacientes que recibieron poca o ninguna quimioterapia (incidencia de DI de 20 a 50% ) versus las tasas de incidencia de DI de las que dio cuenta el ensayo del German-Austrian-Dutch (DAL) Group HX-83 (incidencia de DI de 10% en pacientes tratados por HCL), parece que el peso de las pruebas del ensayo DAL HX-83 sustenta el tratamiento para prevenir la DI en los pacientes con compromiso de los huesos mastoideos, temporales u orbitarios.[9,10]

• Vinblastina y prednisona: seis meses de tratamiento con vinblastina semanal (6 mg/m2) durante siete semanas; luego, cada tres semanas para obtener una buena respuesta. La prednisona (40 mg/m2) se administra diariamente durante cuatro semanas; luego, se disminuye durante dos semanas. Después, se administra la prednisona durante cinco días en dosis de 40 mg/m2 cada tres semanas con inyecciones de vinblastina. Un ciclo corto (<6 meses) de tratamiento con un fármaco único (por ejemplo, prednisona) no es suficiente y el número de recaídas es más alto. Se informó de una tasa de reactivación de 18% con un régimen multifarmacológico durante seis meses versus una tasa de reactivación tradicional de 50 a 80% con cirugía sola o con un régimen de tratamiento con un fármaco único.[11]

• La duración estándar del tratamiento para la HCL del bazo, el hígado, la médula ósea o el pulmón (órganos de riesgo alto) se basa en los estudios HCL-I, HCL-II y DAL-HX 83 y varía desde seis meses (HCL-I y HCL-II) a un año (DAL-HX-83).[7,10] El estudio de HCL-II fue un ensayo aleatorizado para comparar el tratamiento de los pacientes con velban/prednisona/mercaptopurina o velban/etopósido/prednisona/mercaptopurina.[12][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados de la respuesta a las seis semanas y la probabilidad de supervivencia a cinco años, las recaídas y las consecuencias permanentes no tuvieron ninguna diferencia estadística entre los dos tratamientos. En consecuencia, el etopósido no se usó en los ensayos posteriores de la Histiocyte Society. Hubo reducción de la mortalidad en los pacientes con compromiso de un órgano de riesgo en el grupo de etopósido. Aunque polémica, una comparación entre los pacientes de los ensayos HCL-I y HCL-II indicó que un aumento en la intensidad del tratamiento promovió respuestas tempranas adicionales y redujo la mortalidad.

• La radioterapia se indica en pacientes con lesiones óseas de las vértebras o cuello femoral, que corren riesgo de colapso.[13,14] Ciertas lesiones del cráneo, pero no de la región de riesgo del sistema nervioso central (SNC), se podrían considerar para radioterapia. Cuando se presente inestabilidad de las vértebras cervicales y síntomas neurológicos, se pueden necesitar anillos de soporte o una artrodesis cervical.[15]

• El tratamiento de lesiones masivas con cladribina (2-CdA) resultó eficaz en 13 casos de los que se tenían informes.[16-18][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Las lesiones masivas incluyeron el aumento de volumen del eje hipotalámico-pituitario, lesiones masivas del parénquima y compromiso leptomeníngeo. Las dosis de 2-CdA variaron entre 5 y 13 mg/m2 administradas con frecuencias variables.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
• Para el tratamiento del síndrome degenerativo del SNC por HCL en el SNC, se usó dexametasona, 2-CdA, ácido retinóico e inmunoglobulina intravenosa (IVIgG).[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii][19-21] El ácido retinóico se administró en una dosis de 45 mg/m2 diaria durante seis semanas; luego, durante dos semanas por mes durante un año.[19] La inmunoglobulina intravenosa (400 mg/m2) se administró mensualmente y la quimioterapia con prednisolona oral, con metotrexato o sin este, por vía oral o intravenosa, y la mercaptopurina-6 oral se administró durante por lo menos un año.[20] Los hallazgos de las pruebas de imágenes por resonancia magnética fueron estables, pero la eficacia clínica fue difícil de juzgar ya que, según se informó, los pacientes no experimentaron una evolución de sus síntomas neurológicos.

• El Japan Langerhans Cell Histiocytosis Study Group (JLSG) dio cuenta de una respuesta a cinco años y tasas de supervivencia general de 78 y 95%, respectivamente, en pacientes con enfermedad multisistémica tratados en el ensayo JLSG-96 (régimen de inducción con citosina arabinosida, vincristina y prednisolona seguido de terapia de mantenimiento por seis meses). Si los pacientes tenían una respuesta precaria a este régimen inicial, se les cambiaba a un régimen de rescate con una combinación intensiva de doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisolona.[22]
• Los resultados del ensayo de HCL-II para la HCL multisistémica mostraron una tasa de supervivencia a cinco años de 74% en los pacientes tratados con vinblastina/prednisona/mercaptopurina, versus una tasa de supervivencia a cinco años de 79% en aquellos pacientes a los que se le había agregado etopósido al régimen de vinblastina/prednisona/mercaptopurina. Hay una diferencia estadística en la tasa de supervivencia a cinco años entre los dos grupos de este ensayo.[12] No se recomendó régimen de rescate alguno como parte del ensayo HCL- II.
• El porcentaje de reactivaciones fue casi el mismo que en el ensayo japonés [22][Grado de comprobación: 1iiA] y el ensayo HCL-II [12] (45 y 46%, respectivamente). Ambos estudios llegaron a la conclusión de que el tratamiento intensificado aumentó la respuesta rápida, particularmente en niños jóvenes y lactantes menores de dos años y redujo la mortalidad.

El tratamiento de la HCL en cualquier localización que se usó en el pasado pero que ya no se recomienda incluye la ciclosporina [23] e interferón-α.[24] Tampoco se indica una cirugía extensa. El legrado de una lesión circunscrita al cráneo puede ser suficiente si la lesión no está en las áreas temporales, mastoides u orbitarias (riesgo para el SNC). Se recomienda que los pacientes con enfermedades en estos sitios particulares reciban seis meses de terapia sistémica con vinblastina y prednisona. Para las lesiones de la mandíbula, la cirugía extensa puede destruir cualquier posibilidad de desarrollo de la dentición secundaria. La resección quirúrgica de lesiones en la ingle o los genitales está contraindicada porque la quimioterapia puede curar las lesiones óseas o cutáneas.

La Histiocyte Society estudió los regímenes de tratamiento en los pacientes de HCL con enfermedad multisistémica en órganos de riesgo alto o riesgo bajo, huesos múltiples o lesiones de riesgo para el SNC en el ensayo HCL-III. Los principios importantes de tratamiento en este ensayo son los siguientes:

• Compromiso de órgano de riesgo alto: los pacientes con enfermedad de un órgano de riesgo alto se asignaron aleatoriamente para recibir vinblastina/prednisona/mercaptopurina-6 solas o combinadas con metotrexato intravenoso durante terapia de inducción y por vía oral durante la fase de mantenimiento.
• Compromiso de órgano de riesgo bajo: aquellos pacientes con una lesión ósea única ósea y compromiso de la piel, ganglio linfático o hipófisis fueron asignados al azar a 6 o 12 meses de tratamiento con vinblastina y prednisona.
• Compromiso de un sitio de riesgo en el SNC: se designaron sitios especiales como de riesgo para el SNC debido al reconocimiento de que los pacientes con enfermedad ósea multifocal y los pacientes con enfermedad en la base del cráneo tienen un riesgo alto de compromiso del SNC. Los pacientes con riesgo del SNC se trataron con terapia sistémica, no solo terapia local o administración de medicamento único. Estos sitios anatómicos especiales y la enfermedad ósea multifocal se trataron con vinblastina y prednisona durante seis meses.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood Langerhans cell histiocytosis. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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3. McClain KL, Kozinetz CA: A phase II trial using thalidomide for Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 48 (1): 44-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
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22. Morimoto A, Ikushima S, Kinugawa N, et al.: Improved outcome in the treatment of pediatric multifocal Langerhans cell histiocytosis: Results from the Japan Langerhans Cell Histiocytosis Study Group-96 protocol study. Cancer 107 (3): 613-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
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