Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular y correlaciones biológicas

Linfoma de Hodgkin clásico Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular

Factores pronósticos en el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia
Estadificación y evaluación diagnóstica

Subclasificación de los estadios Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Reevaluación al cabo de la quimioterapia

Enfoque del tratamiento para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin

Quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia Radioterapia para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin         Consideraciones de volumen         Dosis de radiación         Consideraciones técnicas         Función actual de la LD-IFRT en el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia Estrategias de tratamiento aceptadas para pacientes pediátricos y adolescentes con linfoma de Hodgkin         Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular Estrategias de tratamiento en la investigación clínica para el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia         Enfermedad de riesgo bajo         Enfermedad de riesgo intermedio         Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular

Linfoma de Hodgkin evolutivo, primario y recurrente en niños y adolescentes
Efectos tardíos del tratamiento del linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia

Toxicidad gonadal masculina Infertilidad femenina Anomalías de la tiroidea Toxicidad cardiaca Neoplasias malignas secundarias

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Modificaciones a este sumario (03/26/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Incidencia y síntomas presentes.
• Clasificación celular y relacionados biológicos.
• Pronósticos.
• Estadificación y evaluación diagnóstica.
• Opciones de tratamiento.
• Efectos del tratamiento tardío.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

En este sumario, los tratamientos se describen como "estándar" o "convencionales" y "en evaluación clínica". Estas designaciones no deben utilizarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer suministra los sumarios informativos del PDQ sobre tratamientos del cáncer pediátrico como un servicio al público, a fin de aumentar la información científica sobre esta afección y ponerla al alcance de los profesionales de la salud, los pacientes y el público.

El cáncer en niños y adolescentes es poco común. Los niños y adolescentes que padezcan cáncer deben ser enviados a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en esta enfermedad con experiencia en el tratamiento de los tipos de cáncer que aparecen en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos y hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeras pediátricas especializadas y trabajadores sociales, entre otros, para garantizar que los niños reciban un tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que les permita una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer han sido delineadas por la Asociación Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros pediátricos para el tratamiento del cáncer, se cuenta con ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que afectan a niños y adolescentes, y se ofrece la posibilidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y las familias. Los ensayos clínicos diseñados para niños y adolescentes con cáncer generalmente comparan un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento actualmente aceptado como estándar. Gran parte del avance en la identificación de terapias curativas para los cánceres infantiles se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace está en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer pueden persistir o reaparecer meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El linfoma de Hodgkin infantil es una de las pocas neoplasias malignas pediátricas que comparte aspectos de su biología e evolución natural con un cáncer en adultos. Cuando los enfoques para el tratamiento infantil se diseñaron según los utilizados en adultos, se manifestaron morbilidades sustanciales (inhibición del crecimiento osteomuscular principalmente) a raíz de las dosis de radiación inaceptablemente altas.[2,3] De este modo, se formularon estrategias nuevas con el empleo de quimioterapia y radioterapia de dosis más baja.[4] Aproximadamente 90% a 95% de los niños con linfoma de Hodgkin pueden curarse, lo cual concentra la atención en concebir una terapia no mórbida para estos pacientes. Los programas de tratamiento contemporáneos utilizan un enfoque adaptado a los riesgos en el cual los pacientes reciben quimioterapia con fármacos múltiples (con diferente intensidad según el estadio) e irradiación de baja dosis en el campo afectado.

El linfoma de Hodgkin representa 6% de los cánceres infantiles. En niños pequeños se observa una predominancia sorprendente niño:niña, con una proporción 4:1 para niños de 3 a 7 años y 3:1 para niños de 7 a 9 años. En el caso de los pacientes mayores de 10 años de edad, la proporción es 1,3:1 (una proporción más parecida a la de los adultos).[5] En los Estados Unidos, el linfoma de Hodgkin es inusual en los niños menores de 10 años. Los niños más pequeños, en comparación con los adolescentes y los adultos, tienen una incidencia más alta de histología de predominio linfocítico y celularidad mixta y una incidencia más baja de histología esclerosante nodular. La incidencia del linfoma de Hodgkin continúa aumentando a partir de los 13 años y durante la adolescencia. En un ensayo clínico para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin, 3% de los pacientes tenía entre 0 y 4 años, 12% de los pacientes tenía entre 5 y 9 años de edad; 44% de los pacientes tenía entre 10 y 14 años de edad y 41% tenía más de 15 años.[6] En países no miembros de la Unión Europea, la tasa es similar en adultos jóvenes, pero la incidencia en la infancia es mucho más alta.[7,8] En los Estados Unidos, existe un mayor riesgo en los niños y los adolescentes, de padecer linfoma de Hodgkin en las familias de mayores ingresos y cuyos padres tienen mayor grado de educación académica. La incidencia del linfoma de Hodgkin es menor en las familias con muchos niños.[8]

El linfoma de Hodgkin se caracteriza por un número variable de células gigantes multinucleadas típicas (células de Reed-Sternberg [R-S]) o variantes de las células mononucleares grandes (células de Hodgkin) en un medio inflamatorio. Este medio inflamatorio comprende linfocitos pequeños, histiocitos, histiocitos epitelioides, neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y fibroblastos en proporciones diferentes, según el subtipo histológico.[9] Se ha demostrado de manera determinante que las células R-S y las células de Hodgkin representan una población clonal. Casi todos los casos de linfoma de Hodgkin se originan en células B centrogerminales preapoptóticas que no sintetizan la inmunoglobulina.[10,11] La célula R-S parece ser resistente a los estímulos apoptóticos. La desregulación del factor de trascripción nuclear NFkB en las células R-S explica la resistencia a la apoptosis.

El material genético del virus de Epstein-Barr (VEB) se puede detectar en las células R-S o de Hodgkin en algunos pacientes con linfoma de Hodgkin. La positividad al VEB se observa con mayor frecuencia en tumores con histología de celularidad mixta y es poco común en pacientes con histología de predominio linfocítico.[12-16] La positividad al VEB es más común en niños menores de 10 años [12,16] y en la mayoría de los casos de linfoma de Hodgkin infantil en los países en vías de desarrollo.[13,14,17] La incidencia de la positividad de las células tumorales del VEB para el linfoma de Hodgkin en los países industrializados es de 15% a 25% en adolescentes y adultos jóvenes.[15,16,18] La condición serológica del VEB no es un factor pronóstico para la supervivencia sin complicaciones en el linfoma de Hodgkin pediátrico y de adultos jóvenes.[12,15,16,18,19] Los pacientes con antecedentes de mononucleosis infecciosa serológicamente comprobada tienen cuatro veces más riesgo de contraer linfoma de Hodgkin VEB-positivo; estos pacientes no presentan un aumento en el riesgo de desarrollar linfoma de Hodgkin VEB-negativo.[20] Si bien es inusual, este linfoma puede tener incidencia familiar.

Aproximadamente 80% de los pacientes padece adenopatía indolora, generalmente en la región supraclavicular o cervical. Los ganglios agrandados son generalmente firmes y tienen una textura gomosa. Muchos pacientes sufren cierto grado de compromiso mediastinal en la presentación. Aproximadamente 25% de los pacientes presenta síntomas sistémicos como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso que son secundarios a la liberación de linfoquinas y citocinas por células R-S o de Hodgkin. Casi 20% de los pacientes tendrá una masa mediastinal cuyo diámetro máximo es mayor a un tercio del diámetro del tórax o un nodo o agregado nodal más grande de 10 cm. Aproximadamente 80% a 85% de los niños y los adolescentes con linfoma de Hodgkin tiene afección de los ganglios linfáticos o el bazo solamente (estadios I–III). El 15% a 20% restante de los pacientes tendrá afectación extranodal discontinua (estadio IV). Los lugares más comunes de afección extranodal son el pulmón, el hígado, los huesos y la médula ósea.[6,21]

Bibliografía

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Clasificación celular y correlaciones biológicas

El linfoma de Hodgkin se divide en dos clases patológicas amplias:[1,2]

• Linfoma de Hodgkin clásico.
• Linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular (NLPHL).

El linfoma de Hodgkin clásico se divide en cuatro subtipos:

• Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos (LHCRL).
• Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular (LHEN).
• Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta (LHCM).
• Linfoma de Hodgkin con depleción linfocitaria (LHDL).

Estos subtipos se definen de acuerdo con el número de células de Reed-Sternberg (R-S), las características del medio inflamatorio y la presencia o la ausencia de fibrosis.

El sello distintivo del linfoma de Hodgkin clásico es la célula R-S.[3] Esta es una célula gigante binucleada o multinucleada que suele caracterizarse por un núcleo bilobulado, con dos nucleolos grandes, lo cual confiere a las células una apariencia de ojo de búho. Una característica llamativa es la rareza (aproximadamente 1%) de la célula R-S maligna en especimenes y el infiltrado celular reactivo abundante de linfocitos, macrófagos, granulocitos y eosinófilos. Las células R-S o de Hodgkin en general no expresan antígenos de las células B como CD45, CD19 y CD79A. Casi todos los pacientes expresan CD30 y aproximadamente el 70% de los pacientes expresa CD15. El CD20 se expresa aproximadamente en el 20% a 30% de los casos.[4] Las células R-S y de Hodgkin muestran activación constitutiva de la vía B del factor k-nuclear, el cual puede evitar la apoptosis y contribuir a la supervivencia. La mayoría de los casos de linfoma de Hodgkin clásico se caracteriza por expresión de los receptores del factor de necrosis tumoral (R-FNT) y sus ligandos, así como una producción desequilibrada de citocinas y quemoquinas Th2. La activación de los R-FNT activa constitutivamente el factor nuclear k-B.[5]

Las características histológicas y los síntomas clínicos del linfoma de Hodgkin se han atribuido a las muchas citocinas secretadas por las células R-S, las cuales incluyen interleucina-1 e interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral. La interleucina-5 puede ser responsable por la eosinofilia en la LHCM y la transformación del factor de crecimiento b para la fibrosis en el subtipo LHEN. Estas citocinas también permiten a las células evadir la vigilancia inmunológica así como promover su propia multiplicación.

• La histología del LHEN representa aproximadamente 80% de los casos de linfoma de Hodgkin en niños mayores y adolescentes, pero solo 45% de casos en niños más pequeños. Este subtipo se distingue por la presencia de bandas colagenosas que dividen el ganglio linfático en nódulos, los cuales, a menudo, contienen una variante de la célula R-S llamada célula lacunar. Algunos patólogos subdividen la esclerosis nodular en dos subgrupos (EN-1 y EN-2) de acuerdo con la cantidad de células R-S presentes.



• La histología del LHCM es más común en niños más pequeños (aproximadamente 35%) que en adolescentes o en adultos (10% a 20%). Las células R-S son frecuentes en un entorno de células reactivas normales abundantes (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos). Este subtipo puede confundirse con el linfoma de célula T periférico.



• El LHCRL puede tener un aspecto nodular, pero el análisis inmufenotípico permite trazar una distinción entre esta forma de linfoma de Hodgkin y la enfermedad de predominio linfocítico nodular.[6] Las células del LHCRL expresan CD15 y CD30 mientras que el NLPHL casi nunca expresa CD15.

Esta clase patológica de linfoma de Hodgkin se caracteriza por células grandes con núcleos polilobulados, conocidas como células palomitas de maíz. Estas células expresan antígenos de las células B como CD19, CD20, CD22 y CD79A, y son negativas para CD15. Pueden expresar o no CD30. Los oncógenos OCT-2 y BOB.1 se expresan en el NLPHL pero no en las células de pacientes con linfoma de Hodgkin clásico.[7] En algunas instancias es difícil distinguir el NLPHL de la transformación evolutiva de los centros germinales y el linfoma de células B rico en células T.[8] El NLPHL es más común en niños menores de 10 años. Los pacientes con NLPHL en general presentan enfermedad localizada no macrocítica. Casi todos los pacientes son asintomáticos.

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Factores pronósticos en el linfoma de Hodgkin en la infancia y la adolescencia

Con el mejoramiento del tratamiento del linfoma de Hodgkin, los factores que influyen en el resultado han disminuido en cuanto a su importancia. No obstante, varios factores continúan repercutiendo en el éxito y la elección de la terapia. Estos factores están interrelacionados en el sentido de que el estadio de la enfermedad, el volumen y el grado de malignidad biológica son generalmente codependientes. Lo que complica aún más la determinación de los factores pronósticos es que su importancia varía según los factores que se escojan para estratificar a los pacientes y según el tratamiento que se les administre. Por ejemplo, en un informe del ensayo pediátrico multicéntrico germanoaustríaco DAL-HD-90, la enfermedad macrocítica no era un factor pronóstico para los resultados en un análisis multivariado. Sin embargo, se administró radioterapia a los sitios implicados, con dosis de refuerzo para aquellos pacientes con enfermedad residual después de la quimioterapia.[1] Esto resalta la complejidad en la determinación de factores pronósticos.

Los factores previos al tratamiento que se relacionan con un resultado adverso en uno o más estudios incluyen el estadio avanzado de la enfermedad, la presencia de síntomas B, la enfermedad voluminosa, la extensión extranodal, el sexo masculino y la tasa de sedimentación elevada de los eritrocitos. Se examinan aquí ejemplos de estudios multiinstitucionales seleccionados. En el estudio GPOH-95 del Grupo Alemán de Oncología y Hematología Pediátrica (GPOH, por sus siglas en inglés), los síntomas B, la histología y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos para la supervivencia sin complicaciones en un análisis multivariable.[2] En 320 niños con linfoma de Hodgkin estadificado clínicamente y que fueron tratados en el consorcio Stanford-St. Jude-Dana Farber Cancer Institute, los factores sexo masculino, enfermedad en estadio IIB, IIIB o IV, recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm³ o más y hemoglobina menos de 11,0 g/dL resultaron significativos, al realizar un análisis multivariable, en cuanto a una supervivencia global sin enfermedad inferior y supervivencia sin enfermedad y supervivencia en general. El pronóstico se relacionó con el número de factores adversos.[3] En el estudio CCG-5942, la combinación de síntomas B y enfermedad macrocítica estuvo relacionada con resultados inferiores.[4]

Existe cierta polémica en torno a si la histología constituye un factor pronóstico importante.[5] Los marcadores séricos que se han relacionado con un resultado adverso incluyen molécula-1 de adhesión celular vascular soluble,[6] factor de necrosis tumoral,[7] CD30 soluble,[8] β-2 microglobulina,[9] transferrina,[10] y concentración sérica IL-10.[11] Concentraciones altas de caspasa 3 en células de Reed-Sternberg (R-S) han sido relacionadas con un resultado favorable.[12]

La rapidez de la respuesta a los ciclos iniciales de quimioterapia parece ser también importante en el pronóstico, y se está utilizando para determinar la terapia posterior.[13-15] La exploración por medio de la tomografía con emisión de positrones TEP está siendo evaluada como método para evaluar la respuesta temprana en el linfoma de Hodgkin pediátrico. La afinidad de la fluorodeoxiglucosa (FDG)-TEP luego de dos ciclos de quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en adultos, ha mostrado predecir el fracaso del tratamiento y la supervivencia sin evolución.[16] En este entorno, una evaluación visual de la negatividad TEP podría no resultar adecuada y podría ser necesario tomar en cuenta en la reabsorción de los valores estándares.[17]

Si bien los factores pronósticos continuarán cambiando a causa de la estratificación de riesgo y de la elección del tratamiento, parámetros como estadio de la enfermedad, volumen, número de sitios afectados y sintomatología sistémica sin duda alguna seguirán siendo pertinentes al resultado. No obstante, con la adaptación creciente del tratamiento a los factores pronósticos y la respuesta terapéutica, debe disminuir la repercusión de estos parámetros en el resultado general.

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16. Hutchings M, Loft A, Hansen M, et al.: FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood 107 (1): 52-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al.: Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 571-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Estadificación y evaluación diagnóstica

El estadio es un factor crítico determinante en la selección del tratamiento. La evaluación del niño con linfoma de Hodgkin incluye anamnesis, examen físico, diagnóstico por imaginología anatómica (incluidas radiografías de tórax; exploraciones tomográficas computarizadas [TC] del tórax, el abdomen y la pelvis; la imaginología funcional incluye tomografías con galio o tomografías con emisión de positrones [TEP]) [1-4] y estudios de laboratorio. La radiografía de tórax póstero-anterior y lateral continúa siendo importante dado que el criterio para la linfadenopatía mediastinal voluminosa se define por el coeficiente de la medida de los ganglios linfáticos mediastinales con la medida máxima de la cavidad torácica en una radiografía de tórax vertical; las razones mediastinales de 33% o más se consideran voluminosas. Las exploraciones con TC ayudan a delinear la condición de los grupos de ganglios linfáticos intratorácicos (incluidos el hilio y el ángulo cardiofrénico), la parénquima pulmonar, el pericardio, la pleura y la pared torácica; además, se visualizan anomalías en aproximadamente la mitad de los pacientes con radiografías de tórax ordinarias. La definición de afectación de la enfermedad de tejidos intratorácicos por TC dictará a menudo tratamiento más radical que el que se administraría de otro modo. La diferenciación entre el timo normal (o hiperplásico) y los ganglios en los niños puede ser problemática. En pacientes con enfermedad en estadio avanzado (estadio III o IV) o síntomas (fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos) se debe realizar una biopsia de médula ósea.[5] Las exploraciones óseas se realizan en pacientes con dolor en los huesos o fosfatasa alcalina elevada. Anteriormente, los linfangiogramas solían utilizarse para evaluar la afectación de los ganglios linfáticos abdominales en pacientes con linfoma de Hodgkin; no obstante, la tasa de positivos falsos es más alta en los niños en comparación con los adultos, y los estudios son más difíciles de realizar desde el punto de vista técnico.[6] En la actualidad ya no se utiliza la linfangiografía para la estadificación de los niños. La gammagrafía con galio es sensible en la determinación de los sitios iniciales de implicación, particularmente en el cuello y el mediastino. También es útil para determinar si las lesiones de masas residuales en el pecho, después de la quimioterapia representa cicatrización o enfermedad activa.[7] La TEP con fluorodeoxiglucosa TEP-(FDG) tiene ventajas sobre el galio-67 porque la exploración es un procedimiento de un día con resolución más alta, mejor dosimetría y menor actividad intestinal.[1,2,8] La TEP-FDG es actualmente el procedimiento de imaginología funcional recomendado para la estadificación inicial y para evaluar la respuesta a la terapia, aunque la exploración con galio sigue siendo una opción aceptable.[9,10] En comparación, la TEP-FDG detecta más sitios con enfermedad tanto encima como debajo del diafragma durante el proceso de estadificación que la exploración con galio y puede tener un uso determinado en la evaluación del bazo.[11]

Una gammagrafía por TEP que resulta negativa después del tratamiento predice una remisión continua; sin embargo, existe una incidencia significativa de gammagrafías por TEP falso positivas o dudosas después de terminarse el tratamiento.[12,13] Además, después de obtener una gammagrafía negativa, el obtener subsiguientemente una gammagrafía TEP positiva, tiene un valor predictivo precario.[14] Cuando la radioterapia de dosis estándar era una estrategia de tratamiento aceptable para los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio temprano, se empleaba la laparotomía exploratoria con esplenectomía con el propósito de determinar la presencia y el grado de afectación abdominal. Generalmente, no hay necesidad de realizar laparotomías como parte del tratamiento actual de pacientes con linfoma de Hodgkin pediátrico.

Los pacientes con masas mediastinales grandes se enfrentan al riesgo de paro cardíaco o respiratorio durante la anestesia general o la sedación profunda.[15-18] Si bien esto es menos factible que sea problemático en el linfoma de Hodgkin en comparación con el linfoma no Hodgkin, es esencial planificar adecuadamente el enfoque quirúrgico. Después de que se ha realizado una evaluación fisiológica y radiográfica minuciosa del paciente, debe utilizarse el procedimiento menos invasor para diagnosticar el linfoma. Si fuera posible, el diagnóstico debe establecerse por biopsia de los ganglios linfáticos. No se recomienda la citología por aspiración solamente dada la falta de tejido estromal, la cantidad pequeña de células presentes en el espécimen y la dificultad de clasificar el linfoma de Hodgkin en uno de los subtipos. Cuando los procedimientos de diagnóstico antes descritos no cumplen su propósito, debe considerarse una TC o una biopsia con trocar guiada por ecografía. Este procedimiento suele realizarse con sedación leve y anestesia local, antes de llevar adelante procedimientos más invasores. Ante una efusión pleural significativa, debe contemplarse la realización de una toracentesis, si bien el diagnóstico citológico no es común en el linfoma de Hodgkin. La mediastinoscopía, la mediastinotomía anterior o la toracoscopía son los procedimientos preferidos ante el fracaso de otras modalidades diagnósticas para establecer el diagnóstico. Raramente se indica una toracotomía formal para el diagnóstico del linfoma de Hodgkin. Si no pudiese realizarse un procedimiento operacional diagnóstico dado el riesgo de la anestesia general o la sedación profunda y si una biopsia por punción no fuera viable, entonces debe tomarse en consideración realizar un tratamiento prequirúrgico con radioterapia localizada. Como el tratamiento prequirúrgico puede impedir la obtención de un diagnóstico preciso del tejido, debe realizarse una biopsia diagnóstica tan pronto como se considere que los riesgos de la anestesia general o la sedación profunda se han mitigado.

La clasificación en estadios utilizada en la actualidad para el linfoma de Hodgkin fue adoptada en la Conferencia de Ann Arbor celebrada en 1971 [19] y se revisó en 1989.[20]

El linfoma de Hodgkin puede subclasificarse en categorías A y B: A para aquellos pacientes asintomáticos y B para aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas específicos:

• Pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico.



• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 grados C durante más de 3 días.



• Sudoración nocturna copiosa.

La enfermedad extralinfática a raíz de la extensión directa de una región afectada de los ganglios linfáticos se designa E. La enfermedad extralinfática puede causar confusión en la estadificación. Por ejemplo, a designación E no es apropiada en casos de enfermedad diseminada, o de enfermedad extralinfática difusa (o sea, gran efusión pleural con citología positiva de linfoma de Hodgkin), que deberá considerarse estadio IV. Si se ha documentado evidencia patológica de afectación discontinua de uno o más sitios extralinfáticos, se anota el símbolo para el sitio de afectación, seguido de un signo más (+). La práctica actual es asignar un estadio clínico sobre la base de los resultados de la evaluación clínica; no obstante, se indica claramente la confirmación patológica de compromiso extralinfático discontinuo para asignación al estadio IV.

La afectación de una sola región de ganglios linfáticos o, en el caso del estadio I(E), la extensión directa desde ese ganglio a una región extralinfática adyacente.

La afectación de dos o más regiones de ganglios linfáticos (debe indicarse el número) del mismo lado del diafragma, o la extensión desde cualquiera de estos ganglios linfáticos a un órgano extralinfático adyacente o estadio II(E).

La afectación de regiones de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma, que también puede ocurrir con extensión a un órgano extralinfático adyacente [estadio III(E)], afectación del bazo [estadio III(S+)], o de ambos [estadio III(E+S)].

La afectación discontinua de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos con afectación o no del ganglio linfático relacionado.

Al cabo de la quimioterapia se realiza una reclasificación del estadio, con el propósito de determinar el grado de respuesta a la quimioterapia inicial. Si bien la respuesta completa puede definirse como ausencia de la enfermedad por examen clínico o estudios por imágenes, la respuesta completa en ensayos del linfoma de Hodgkin suele definirse por una reducción superior al 70% a 80% de la enfermedad y un cambio de positividad inicial a negatividad en la exploración con galio o la TEP.[21,22] Esta definición es necesaria en el caso del linfoma de Hodgkin porque el residual fibrótico es común, especialmente en el mediastino. En algunos estudios estos pacientes se clasifican como que tienen una respuesta completa no confirmada.

En tiempos recientes, muchos centros han optado por cambiar de imaginología funcional con galio a la exploración con TEP.[1,2,8] Existe un consenso cada vez más amplio a partir de los estudios en adultos que la exploración con TEP puede identificar más sitios de enfermedad inicial que las exploraciones con galio, y que la exploración con TEP es más precisa que la exploración con galio para la detección del linfoma de Hodgkin viable en masas residuales postratamiento. El momento en que se realiza la gammagrafía TEP luego de completarse la terapia es un asunto importante. En los pacientes tratados solamente con quimioterapia, la gammagrafía TEP se debe completar en un mínimo de tres semanas después de la terapia. En los pacientes cuya última modalidad de tratamiento fue la radioterapia, la gammagrafía TEP se debe llevar a cabo 8 a 12 semanas después de la radiación.[23] Un estudio en el que se prueba la sensibilidad y especificidad de la imaginología convencional (TC o imaginología por resonancia magnética) y gammagrafía TEP en niños con linfoma de Hodgkin, mostró que la comparación paralela o la fusión de imagen puede mejorar la precisión de la estadificación de cada modalidad por si misma. [4] En la actualidad, tanto la exploración con TEP como con galio son aceptables; sin embargo, se debe tener cuidado al dar un diagnóstico de enfermedad recurrente solamente con base en la imaginología, ya que no es inusual que se presenten resultados falso positivos.[12-14,24]

Bibliografía

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Enfoque del tratamiento para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin

En general, el uso de quimioterapia y radiación combinadas amplía el espectro de efectos secundarios potenciales, al tiempo que reduce la gravedad de estos efectos relacionados con los fármacos individuales o la radiación. Los enfoques actuales utilizan quimioterapia solamente con radioterapia del campo afectado de baja dosis (LD-IFRT, por sus siglas en inglés) o sin ella.[1] El volumen de la radiación y la intensidad y la duración de la quimioterapia son determinados por factores pronósticos al momento de la presentación, incluida la manifestación de síntomas constitucionales, estadio de la enfermedad y volumen.

El diseño del enfoque terapéutico ideal para los niños con linfoma de Hodgkin es complicado por el riesgo creciente de sufrir efectos adversos tardíos. En especial, las dosis de radioterapia utilizadas en los adultos pueden retardar profundamente el crecimiento osteomuscular y aumentar el riesgo de cardiopatías [2] y neoplasias malignas sólidas secundarias en niños.[3] Otra complicación del tratamiento pediátrico incluye las diferencias específicas al género en la lesión gonadal inducida por la quimioterapia. El deseo de curar a los niños pequeños con efectos secundarios mínimos ha propiciado intentos por reducir la intensidad de la quimioterapia (especialmente los fármacos alquilantes) y la dosis y el volumen de la radiación. A raíz de las diferencias en la condición de desarrollo del niño por la edad y la sensibilidad por género a la toxicidad quimioterapéutica, ningún enfoque único al tratamiento es ideal para todos los pacientes pediátricos y adultos jóvenes.

Los oncólogos pediatras concuerdan que la radioterapia de dosis estándar, especialmente aplicada al campo de manto, conlleva un grado de toxicidad inaceptable, que incluye el trastorno del crecimiento en niños prepuberales, el riesgo aumentado de cáncer de mama en las mujeres jóvenes [3] y complicaciones cardiovasculares.[2] En consecuencia, todos los niños y los adolescentes tratados en centros pediátricos de cáncer generalmente reciben quimioterapia de combinación como tratamiento inicial. La intensidad y la duración de la quimioterapia inicial se basan generalmente en el estadio anatómico de la enfermedad y la manifestación o no de síntomas al momento del diagnóstico así como enfermedad voluminosa.[4-6]

Las estrategias a continuación se han utilizado en el tratamiento de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin:

• Quimioterapia y LD-IFRT para todos los pacientes.



• Quimioterapia solamente para pacientes específicos; quimioterapia y LD-IFRT para otros pacientes.



• Intensidad de la quimioterapia inicial (número de ciclos) determinada por la valoración de la respuesta temprana seguida por la interrupción de la terapia o la LD-IFRT.

Entre los fármacos utilizados como tratamiento de primera línea para niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin tenemos:

• ciclofosfamida
• procarbazina
• vincristina y vinblastina
• prednisona o dexametasona
• doxorrubicina
• bleomicina
• dacarbazina
• etopósido
• metotrexato
• arabinósido de citosina
• mecloretamina

Cuando se mostró que los tratamientos que contienen fármacos alquilantes se relacionan con un mayor riesgo de leucemia inducida por el tratamiento,[7] se formularon tratamientos con fármacos no alquilantes como ABVD (doxorrubicina [Adriamicina], bleomicina, vinblastina y dacarbazina). No obstante, la doxorrubicina se relaciona con daño cardíaco y la bleomicina puede producir fibrosis pulmonar.[8] Luego se crearon tratamientos híbridos que utilizaban dosis acumulativas totales más bajas de fármacos alquilantes, doxorrubicina y bleomicina. El régimen híbrido de COPP/ABV (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona/doxorrubicina, bleomicina y vinblastina) es un ejemplo de este tipo de régimen.[9] En un intento por reducir el riesgo de infertilidad masculina, la procarbazina ha reemplazado al etopósido en los cursos terapéuticos iniciales de estudios del grupo alemán sobre el linfoma de Hodgkin pediátrico.[10] DBVE (doxorrubicina, bleomicina, vincristina, etopósido) y DBVE-PC (prednisona, ciclofosfamida) se han utilizado en ensayos del Grupo de Oncología Pediátrica (GOP).[11,12] No obstante, el etopósido se relaciona con un aumento en el riesgo de leucemia mieloide aguda (LMA) inducida por el tratamiento con anomalías 11q23,[13] el riesgo es muy bajo en los tratados con DBVE o DBVE-PC sin dexrazoxano.[14] La procarbazina ya no se utiliza en el linfoma de Hodgkin de primera línea bajo estudio por el Grupo de Oncología Pediátrica (GOP) debido a que en los hombres, resulta tóxico a las gónadas a largo plazo.

Los investigadores han evaluado un régimen que contiene vincristina, doxorrubicina, metotrexato y prednisona (VAMP) para el tratamiento de niños y adolescentes con linfoma de Hodgkin.[15] Los resultados fueron buenos en pacientes con enfermedad en estadio bajo sin síntomas B o enfermedad voluminosa. El VAMP combinado con el GOP fue inadecuado en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada.[16]

Ciertos protocolos han utilizado dexrazoxano con doxorrubicina en un esfuerzo por reducir la toxicidad cardiopulmonar.[12,17] Existe cierta polémica sobre el riesgo del tratamiento (tAML, por sus siglas en inglés) en los pacientes de linfoma de Hodgkin que reciben dexrazoxano junto con etopósido.[11,18] Los ensayos del GOP en curso se basan en el régimen DBVE-PC (conocido hoy como el régimen ABVE-PC) que utiliza administraciones semanales de dosis intensivas, pero que limitan las dosis acumulativas.[12] La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos recibe tratamiento con quimioterapia que combina dosis acumulativas bajas de fármacos alquilantes, doxorrubicina y bleomicina, con etopósido o sin él. A continuación se describen los tratamientos con quimioterapia de combinación que se han utilizado en niños y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin (Cuadro 1):

Según se analizó en las secciones anteriores, la mayoría de los niños recientemente diagnosticados se tratará con quimioterapia adaptada a los riesgos solos o en combinación con LD-IFRT. La LD-IFRT implica el uso de campos diseñados meticulosamente y con criterio a fin de controlar localmente la enfermedad y reducir a un mínimo el daño al tejido normal.

El volumen de tratamiento apropiado suele ser específico al protocolo pero generalmente incluye las regiones de los ganglios linfáticos inicialmente afectadas. Otras consideraciones se relacionan con el lugar de la enfermedad (por ejemplo, pericardio y pared torácica). En el linfoma de Hodgkin en el estadio inicial, la definición de IFRT depende de la anatomía de la región en cuanto a la distribución de los ganglios linfáticos, los patrones de extensión de la enfermedad a áreas regionales y consideraciones de compatibilidad lineal en caso de reincidencia de la enfermedad. Las definiciones tradicionales de regiones de ganglios linfáticos son útiles pero tal vez no sean suficientes. Por ejemplo, los ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares (SCV) se tratan generalmente cuando los ganglios anormales están ubicados en cualquier lugar dentro de esta área; esto es congruente con la definición anatómica de regiones de ganglios linfáticos con fines de clasificación en estadios. No obstante, se irradian los hilios si el mediastino está comprometido, a pesar de que los hilios y el mediastino son regiones separadas de los ganglios linfáticos. De manera análoga, los ganglios linfáticos SCV suelen tratarse ante la afectación de la axila o el mediastino, y los ganglios ilíacos externos ipsilaterales suelen tratarse a raíz del compromiso de los ganglios inguinales. Sin embargo, en ambas situaciones se debe tener cuidado y proteger tejidos normales relevantes en la medida de lo posible (como la mama cuando hay compromiso de la axila o el mediastino y los ovarios cuando están afectados los ganglios inguinales). Además, la decisión de tratar la axila o el mediastino sin los ganglios linfáticos SCV y los ganglios inguinales sin los ganglios ilíacos puede ser pertinente según el tamaño y la distribución de los ganglios comprometidos al momento de la presentación. En un niño muy pequeño (menor de 5 años) puede considerarse el tratamiento de áreas bilaterales (por ejemplo, a ambos lados del cuello) con el propósito de evitar la asimetría en el crecimiento. Sin embargo, la asimetría en el crecimiento es una preocupación de menor grado con dosis bajas de radiación; los campos unilaterales son generalmente adecuados si la enfermedad es unilateral.

Se encuentra bajo investigación la definición del campo para la radioterapia en un linfoma de Hodgkin desfavorable y en estadio avanzado que es variable y depende del protocolo. Si bien la IFRT continúa siendo la norma cuando se trata a los pacientes con terapia de modalidad combinada, se está investigando la limitación de la radioterapia a áreas de enfermedad voluminosa inicial (generalmente definida como ≥5 cm al momento de la presentación de la enfermedad) o enfermedad residual al cabo de la quimioterapia (definida generalmente como ≥2 cm, o afinidad de tomografía por emisión de positrones [TEP]).

El cuadro siguiente (Cuadro 2), es un ejemplo de las definiciones para la IFRT, siendo cada vez más comunes el uso de definiciones más restringidas y específicas al protocolo.

La dosis de radiación se define también de manera muy diversa y suele ser específica al protocolo. En general, se utilizan las dosis de 15 Gy a 25 Gy, con modificaciones según factores relacionados con la edad del paciente, la presencia de enfermedad voluminosa o residual (al cabo de la quimioterapia) y tejido normal. En algunas situaciones, es pertinente un refuerzo de 5 Gy. La respuesta a la quimioterapia de combinación inicial determina también la dosis. En la mayoría de los ensayos realizados antes de 1995, los pacientes que lograban una respuesta completa (RC) a la quimioterapia inicial recibían LD-IFRT (15–25 Gy). En algunos estudios, los pacientes con respuestas parciales (RP) recibieron dosis más altas de radiación.

Un acelerador linear con una energía de haz de 6 mV es conveniente habida cuenta de su penetración, borde bien definido y homogeneidad en un campo de tratamiento irregular. Técnicas excelentes de inmovilización son necesarias para los niños pequeños para garantizar la precisión y la multiplicación. El tratamiento de campos supradiafragmáticos afectados o un campo de manto requiere precisión a raíz de la distribución de los ganglios linfáticos y los tejidos normales adyacentes críticos. Estos campos pueden simularse al colocar los brazos sobre la cabeza o los brazos hacia abajo y las manos sobre las caderas. La primera posición aparta los ganglios linfáticos axilares de los pulmones, con lo cual es mayor la protección de los pulmones; no obstante, los ganglios linfáticos axilares luego se aproximan a las cabezas humerales, las cuales deberían estar bloqueadas en los niños en crecimiento. De este modo, la posición escogida requiere la ponderación de los factores sobre los ganglios linfáticos, los pulmones y las cabezas humerales. Debe intentarse excluir o colocar el tejido mamario bajo el bloqueo del pulmón o la axila. Cuando se toma la decisión de incluir algunos o todos los órganos (como el hígado, el riñón o el corazón) en el campo de radiación, entonces las limitaciones con respecto al tejido normal son críticas según la quimioterapia utilizada y la edad del paciente.

La evaluación de los efectos tardíos relacionados con el tratamiento del linfoma de Hodgkin reviste dificultad. Dado que los efectos tardíos pueden tomar entre 10 y 30 años o más para tornarse aparentes desde el punto de vista clínico, con frecuencia un régimen relacionado con un efecto tardío dado ya no se utiliza al momento en que este efecto se torna aparente. Se desconoce el tipo y la incidencia de los efectos tardíos relacionados con la quimioterapia de combinación moderna y los tratamientos con LD-IFRT.

Dado que todos los niños y los adolescentes con linfoma de Hodgkin reciben quimioterapia, una pregunta que llama mucho la atención es si los pacientes que logran inicialmente una RC ante la quimioterapia necesitan radioterapia alguna. Por otra parte, el uso con criterio de LD-IFRT permite reducir la intensidad o la duración de la quimioterapia.

En la mayoría de los cánceres pediátricos, las tasas de rescate para los pacientes en quienes fracasa la terapia inicial son muy precarias, pero esto no es así para los pacientes con linfoma de Hodgkin pediátrico con recidiva al cabo del tratamiento inicial. Los estudios que comparan la quimioterapia de combinación con radioterapia o sin ella en adultos con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado mostraron que la (SSC) fue más alta en los pacientes que recibieron quimioterapia inicial y radioterapia. No obstante, la supervivencia general (SG) no fue diferente en los pacientes cuya terapia inicial comprendió quimioterapia solamente.[25] Muchos de los tratamientos de rescate utilizados incluyeron quimioterapia intensiva seguida por el trasplante de hemocitoblastos periféricos. De este modo, no queda claro si la supervivencia sin complicaciones o la SG debe ser el criterio de valoración adecuado para un ensayo que compara quimioterapia con radiación o sin esta. Además, existe una asunción inherente que se hace en un ensayo que compara la quimioterapia sola versus quimioterapia más radiación de que el efecto de la radiación en la SSC será uniforme en todos los subgrupos de pacientes. No queda claro cómo es que la histología, la presencia de enfermedad voluminosa, la presencia de síntomas u otras variables afectan la eficacia de la radiación al cabo de la quimioterapia.

En la última década, dos ensayos pediátricos importantes [9,20] han evaluado la utilidad de la LD-IFRT en el tratamiento del linfoma de Hodgkin. Un ensayo del antiguo Grupo de Cáncer Infantil (GCI) para los niños y los adolescentes con linfoma de Hodgkin comparó el resultado en pacientes que lograron una RC inicial a la quimioterapia seguida por LD-IFRT o la falta de terapia adicional. La RC se definió como ausencia de tumor residual, o tumor residual que mostró una disminución de 70% o más en su tamaño a partir del diagnóstico y un cambio de la positividad al galio a la negatividad al galio para las lesiones iniciales positivas al galio.[9] Los pacientes recibieron quimioterapia adaptada a los riesgos (estadios I–III, COPP/ABV; estadio IV, terapia más intensiva). La supervivencia sin complicaciones en los 829 pacientes idóneos fue de 85% a 5 años. Se obtuvo RC en 83% de los pacientes. Quinientos y un pacientes fueron seleccionados de manera aleatoria para recibir LD-IFRT o ausencia de tratamiento adicional. En un análisis según tratamiento, la supervivencia sin complicaciones a tres años fue de 93% ± 1,7% para los pacientes que recibieron LD-IFRT y de 85% ± 2,3% para los pacientes sin tratamiento adicional. La supervivencia a tres años para los pacientes tratados con LD-IFRT o sin esta, fue de 98% y 99%, respectivamente.[9]

En 1995, el Grupo Alemán de Oncología y Hematología Pediátrica (GOHP) inició un estudio para evaluar el efecto en la supervivencia sin complicaciones y la supervivencia general de eliminar la radiación para todos los pacientes que lograron una resolución completa de la enfermedad al cabo de la quimioterapia.[20] La dosis de radiación fue determinada por el grado de reducción de la enfermedad al cabo de la quimioterapia. Veintitrés por ciento de los pacientes obtuvo una RC, definida como resolución completa de toda la enfermedad. Sesenta y dos por ciento de los pacientes alcanzó una RP (>75% pero una reducción de la enfermedad de <95%) y recibieron 20 Gy de radiación (30 Gy si hubo <75% de reducción de la enfermedad). Ocurrieron más recidivas en pacientes con una RC y sin administración de radiación (21/222; 9,5%) que en pacientes con una RP y administración de radiación (43/758; 5,7%). La supervivencia general sin complicaciones fue de 92% en los pacientes que recibieron radiación y de 88% en aquellos que no recibieron radiación (P = 0,05). En los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadios IA, IB y IIA que lograron una RC después de la quimioterapia, la SSC fue de 97%, que es similar a la de 94% en los pacientes que lograron una RP y después recibieron radioterapia. En todos los demás pacientes, sin embargo, la supervivencia sin complicaciones después de la RC a la quimioterapia fue de 79%, comparada con 91% en los pacientes que lograron una RP y después recibieron radioterapia (P = 0,01). Para ambos grupos, la supervivencia fue de 97%.[20,26] En ambos estudios, el GOHP-95 alemán y el CCG-5942, los beneficios de la radioterapia para la supervivencia sin complicaciones fue mayor en los pacientes con enfermedad en estadios avanzados al momento de la presentación.

La supervivencia general de los pacientes a quienes se administra quimioterapia solamente puede ser similar a la de los pacientes a quienes se administra tanto quimioterapia como LD-IFRT, a pesar de que hay una diferencia en la SSC. Esto resulta de la capacidad de rescatar eficazmente a los pacientes que recaen después de la terapia inicial.[9,20,25] Si este potencial puede lograrse con una terapia de rescate relativamente no tóxica, entonces el tratamiento inicial con terapia menos intensa puede ser apropiado. Si, no obstante, la terapia de rescate da como resultado grandes riesgos de complicaciones tardías, como insuficiencia cardiaca o tumores secundarios, entonces, la terapia inicial menos intensa no resultaría prudente. Será importante evaluar los factores de pronóstico que pueden influir en la magnitud del beneficio de la SSC derivada de la administración de LD-IFRT en pacientes que logran una RC a la quimioterapia inicial. En el estudio alemán, el beneficio de la radioterapia fue mayor en pacientes con enfermedad en estadio avanzado al momento de la presentación. Otros factores potenciales de pronóstico pueden incluir histología, tasa de sedimentación de eritrocitos, enfermedad voluminosa y presencia de síntomas.

 [Nota: LD-IFRT incluye dosificación de radiación entre 15 Gy y 25 Gy.]

Enfermedad de bajo riesgo (estadios I–IIA; no voluminosa; no hay síntomas B)

• VAMP × 4 más LD-IFRT.[15]
• COPP/ABV híbrida × 4 más LD-IFRT.[9]
• DBVE × 2 a 4 y LD-IFRT (2 vs. 4 ciclos basados en la respuesta temprana).[14]
• OEPA (varones) u OPPA (mujeres) × 2 y LD-IFRT (Estudios alemanes indican que estos pacientes tal vez no necesiten radioterapia si se obtiene una RC).[20,26]

Enfermedad de riesgo intermedio (todos los pacientes en estadio I y II no clasificados como estadio inicial; estadio IIIA; estadio IVA)

• COPP/ABV × 6 más LD-IFRT.[9]
• DBVE-PC × 3 o 5 más LD-IFRT (3 vs. 5 ciclos basados en la respuesta temprana).[27]
• OPPA/OEPA × 2; COPP x 2 más LD-IFRT.[20,26]

Enfermedad de alto riesgo (estadios IIIB, IVB)

• DBVE-PC × 3 o 5 más LD-IFRT (3 vs. 5 ciclos basados en la respuesta temprana).[12]
• Quimioterapia intensiva con citarabina/etopósido, COPP/ABV o CHOP (dos ciclos de cada uno) más LD-IFRT.[9]
• Dosis escalada BEACOPP × 8 más LD-IFRT.[21]
• OPPA / OEPA × 2; COPP × 4 más LD-IFRT.[20,26]

Tanto los niños como los adultos que han sido tratados por linfoma nodular de Hodgkin con predominio de linfocitos (NLPHL, por sus siglas en inglés) tienen un diagnóstico favorable, particularmente cuando la enfermedad está en su etapa temprana, lo cual es el caso en la mayoría de los pacientes.[28-33] Un estudio retrospectivo que incluyó 210 adultos con NLPHL, encontró que solo 8 de cada 32 muertes en estos pacientes podrían atribuirse directamente al linfoma de Hodgkin y el resto de las muertes fue el resultado de la toxicidad relacionada con el cáncer (tanto aguda como a largo plazo).[30] Por consiguiente, tanto en adultos como en niños, el tratamiento de la NLPHL se enfoca en reducir la terapia inicial para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionada con el tratamiento a largo plazo.

A pesar de que la terapia estándar actual para los niños con linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular (NLPHL) es quimioterapia más LD-IFRT, los pacientes con enfermedad nodal aislada han sido tratados exitosamente con quimioterapia sola o resección completa. En una serie de 31 pacientes adultos tratados con cirugía solamente hubo siete defunciones (mediana de seguimiento 7 años), pero solamente una defunción a raíz del linfoma de Hodgkin.[34] En otra serie, 15 de 24 pacientes con cirugía solamente, recayeron, pero todos lograron una remisión posterior con radiación o quimioterapia. Solo dos pacientes fallecieron (uno por NLPHL).[35] En la experiencia obtenida en un hospital pediátrico, seis pacientes con NLPHL en estadio I tratados solamente con cirugía permanecieron sin enfermedad.[32] El European Network Group on Pediatric Hodgkin Lymphoma informó de la mayor experiencia obtenida en niños pacientes de NLPHL con recesión solamente. En este informe que consta de 58 niños, la supervivencia fue de 100% con un mediana de seguimiento de 43 meses. La mediana general de la tasa de supervivencia sin evolución en niños que alcanzaron CR a través de la cirugía fue de 67%, mientras que los siete pacientes con enfermedad residual luego de la cirugía inicial, desarrollaron recurrencias. Es importante notar que no se observó entre los pacientes con enfermedad en estadio IA cuyo tratamiento inicial fue solo el resecado, un aumento significativo en el estadio al momento de la recurrencia y una transformación histológica hacia un linfoma de células B de crecimiento rápido.