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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario sobre los Grados de comprobación científica.)
El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) abarca desde la
observación periódica con tratamiento de complicaciones infecciosas, hemorrágicas
o inmunológicas hasta una variedad de opciones terapéuticas como los esteroides,
fármacos alquilantes, análogos de la purina, quimioterapia de combinación,
anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante.[1] Debido a que esta
enfermedad por lo general no es curable, se da en una población anciana y a
menudo progresa lentamente, con frecuencia se trata de forma conservadora.[2] En los pacientes asintomáticos, el tratamiento podría ser diferido hasta que el paciente desarrolle síntomas conforme la enfermedad evolucione. Debido a que la tasa de evolución podría variar de paciente a paciente, con largos períodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontáneas, se requiere de cuidadosas y frecuentes observaciones para monitorear el curso clínico. Un
metanálisis de ensayos aleatorios no mostró ningún beneficio en cuanto a la
supervivencia en relación con la terapia inmediata versus terapia tardía en
pacientes con enfermedad en estadio temprano, ni el uso de regímenes de
combinación que incorporaron una antraciclina en comparación con un agente
alquilante único para la enfermedad en estadio avanzado.[3][Grado de comprobación:
1iiA] Una variedad de factores clínicos, incluyendo el β-2-microglobulina,
tiempo de doblaje de linfocitos, anormalidades citogenéticas, que podrían servir
de ayuda para predecir el progreso del curso de la enfermedad.[4]
Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte
consecuencia de la hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de montar una
defensa humoral contra fármacos bacterianos o virales. El herpes zoster
representa una infección viral frecuente en estos pacientes, pero también pueden
ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y Cándida albicans. El
reconocimiento prematuro de infecciones y la institución de una terapia apropiada
son elementos críticos en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Un
estudio aleatorio de inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg
cada tres semanas por un año) en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia produjo
significativamente menos infecciones bacterianas y un retraso significativo en el
comienzo de la primera infección durante el período de estudio.[5]
No hubo efecto en cuanto a la supervivencia. La administración rutinaria crónica de
inmunoglobulina intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (>1
año) no ha sido probado.[6,7]
En un porcentaje pequeño de pacientes también se pueden presentar segundos cánceres y leucemias agudas inducidas por tratamiento [8]. La transformación de LLC a un
linfoma de células grandes difuso (síndrome de Richter) tiene un pronóstico
precario con una mediana de supervivencia de menos de 1 año, aunque el 20% de los
pacientes pueden vivir más de cinco años después de quimioterapia de combinación
intensiva.[9] (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en
adultos.)
La anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia pueden presentarse en
pacientes en cualquier estadio de LLC.[10] La terapia inicial cuenta con
corticoesteroides con fármacos alquilantes o sin estos (la fludarabina podría empeorar la
anemia hemolítica). Con frecuencia se recomienda controlar la destrucción
autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de administrar
quimioterapia supresora de la médula, ya que puede ser difícil la transfusión con
glóbulos rojos o plaquetas en estos pacientes. Las terapias alternativas son la
globulina inmune de dosis elevada, la ciclosporina, esplenectomía y radioterapia de
baja dosis al bazo.[11] El síndrome de lisis tumoral es una complicación poco
común (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) de quimioterapia para
pacientes con enfermedad masiva.[12]
Cerca del 1% de los casos morfológicos de LLC expresan marcadores de células T
(CD4 y CD7) y tienen reordenamientos clonales de los genes receptores de células
T. Estos pacientes tienen una frecuencia más alta de lesiones de la piel, una
forma de linfocito más variable y una supervivencia media más corta (13 meses)
con respuestas mínimas a quimioterapia.[13]
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