Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Radiación
Tratamiento en caso de recaída para pacientes de riesgo bajo e intermedio
Quimioterapia urgente
Observación sin cirugía de presunto neuroblastoma suprarrenal localizado en niños

Los tratamientos descritos en este sumario se basan en el Esquema de estratificación de riesgo del Children’s Oncology Group (COG), el que se describe en la sección Información sobre los estadios ¹ de este sumario. El riesgo de evolución del tumor y la aparición de morbilidad y mortalidad se mide sobre la base del estadio del tumor, la edad del niño en el momento del diagnóstico y la biología tumoral. Las características biológicas consideradas son la clasificación de Shimada, la amplificación del gen MYCN y la cantidad de cromosomas en las células tumorales. La información sobre tratamiento se presenta en este formato porque la mayoría de los niños con neuroblastoma en Norteamérica se tratan de acuerdo con los esquemas del COG. La determinación precisa de características biológicas, como clasificación de Shimada, generalmente requiere una biopsia abierta. La precisión de la estadificación aumenta llevando a cabo una gammagrafía con metaiodobenzilguanidina (MIBG). La excreción urinaria de ácido vainillilmandélico (VMA) y ácido homovainíllico (HVA) en los metabolitos de catecolamina por miligramo de creatinina excretado se medirá antes de empezar el tratamiento. Si sus valores son elevados, estos marcadores pueden usarse para determinar la persistencia de la enfermedad.

Este plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo asigna a todos los pacientes a un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto. (Los grupos de riesgo se definen en el cuadro ² de la sección de este sumario de información sobre los estadios.) En los pacientes sin enfermedad metastásica, se practica la cirugía inicial para establecer el diagnóstico, resecar tanto tumor primario como sea posible, estadificar en forma precisa la enfermedad por medio de muestras de los ganglios linfáticos regionales que no están adheridos al tumor y para obtener una cantidad adecuada de tejido para estudios biológicos.

El tratamiento para pacientes clasificados como de riesgo bajo (ver el cuadro ² más arriba) consiste en cirugía exclusivamente, pero en algunos casos puede ser cirugía combinada con 6 a 12 semanas de quimioterapia. La quimioterapia se reserva para aquellos pacientes sintomáticos, como aquellos con compresión a la médula espinal o en estadio 4S, compromiso respiratorio secundario a la infiltración hepática. La quimioterapia consiste en carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar una lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico (COG-P9641 ³).

Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio (ver el cuadro ² más arriba) se tratan con cirugía y 12 a 24 semanas del mismo régimen descrito anteriormente.COG-3961 ⁴

Los pacientes clasificados como de riesgo alto (ver el cuadro ² más arriba) se tratan por lo general con quimioterapia combinada enérgica, que consiste en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, pero a menudo incluye también ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Después de que se obtiene respuesta a la quimioterapia, se obtiene intentar la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mieloablativa, en ocasiones irradiación de todo el organismo y con trasplante de células madre autólogas. Con frecuencia se lleva a cabo radiación del tumor residual y el sitio original de la metástasis antes durante o después de la terapia mieloablativa. Después de la recuperación, los pacientes se tratan con ácido 13–cis–retinoico oral, durante 6 meses. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico mejoran el resultado en pacientes clasificados como de riesgo alto.[1,2]

La radioterapia se reserva para pacientes con tumor sintomático que amenaza la vida o los órganos afectados, que no responde suficientemente rápido a la quimioterapia, o para pacientes con riesgo intermedio cuyo tumor ha respondido en forma incompleta tanto a la quimioterapia como al intento de resección y presenta también características biológicas desfavorables. Se recomienda con frecuencia la radioterapia en el sitio primario para pacientes de riesgo alto, incluso en casos de resección completa.

Como parte del plan de tratamiento del COG, el tratamiento específico en caso de recaída se reserva para pacientes de riesgo bajo e intermedio según lo determinado por la edad del paciente en el momento de la recaída, el estadio y la biología de esta.

La compresión sintomática de la médula ósea debe recibir tratamiento inmediato. La recuperación neurológica es más probable cuanto menor es la gravedad del compromiso y más breve la duración de los síntomas. El resultado neurológico parece ser similar independientemente de si la compresión medular se trata con quimioterapia, radiación o laminectomía. Sin embargo, la laminectomía puede llevar a escoliosis posteriormente y suele necesitarse quimioterapia bien sea que se utilice o no la cirugía o la radiación.[3-5] El plan de tratamiento del COG para neuroblastomas recomienda quimioterapia urgente para la compresión medular, en pacientes clasificados como de riesgo bajo a intermedio (COG-P9641, COG-A3961). Los niños con riesgo alto de contraer neuroblastoma y en quienes la compresión medular empeora durante el tratamiento médico se pueden beneficiar con una intervención quirúrgica.[6]

Algunos estudios indican que determinados presuntos neuroblastomas detectados en lactantes, mediante tamizaje o ecografía casual, pueden observarse en forma segura, sin obtener un diagnóstico histológico definitivo y sin intervención quirúrgica, con lo cual se evitan las posibles complicaciones de la cirugía en el recién nacido.[7-9] La experiencia con tumores detectados por medición masiva de los metabolitos urinarios de las catecolaminas en Japón parece ser aplicable a tumores detectados por ecografía prenatal o perinatal en los Estados Unidos. Veintiséis lactantes que padecían presuntamente Evans en estadio I, II, o IVS de acuerdo a las imágenes obtenidas, concentraciones urinarias de VMA o HVA menos de 50 μg/mg de creatinina, sin afectación tumoral de grandes vasos o invasión dentro del canal medular, y un tamaño del tumor de menos de 5 cm se observaron con frecuencia por imaginología. No se obtuvo el diagnóstico de biopsia y tejidos inicialmente. El tumor aumentó de tamaño aproximadamente en una tercera parte de los lactantes y se resecó sin ningún aumento aparente de estadio. Todos tenían características biológicas favorables. En dos terceras partes de los lactantes, después de 6 a 73 meses de observación, no se efectuó cirugía, los valores de VMA y HVA se habían normalizado y en varios casos los tumores se habían vuelto indetectables con técnicas de imaginología.[7] La COG está investigando actualmente la observación sistemática sin cirugía para lactantes con presunto neuroblastoma suprarrenal pequeño de Evans en estadio I, detectado por ecografía prenatal o perinatal.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Bibliografía

1. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Berthold F, Boos J, Burdach S, et al.: Myeloablative megatherapy with autologous stem-cell rescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (9): 649-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Katzenstein HM, Kent PM, London WB, et al.: Treatment and outcome of 83 children with intraspinal neuroblastoma: the Pediatric Oncology Group experience. J Clin Oncol 19 (4): 1047-55, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. De Bernardi B, Pianca C, Pistamiglio P, et al.: Neuroblastoma with symptomatic spinal cord compression at diagnosis: treatment and results with 76 cases. J Clin Oncol 19 (1): 183-90, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Plantaz D, Rubie H, Michon J, et al.: The treatment of neuroblastoma with intraspinal extension with chemotherapy followed by surgical removal of residual disease. A prospective study of 42 patients--results of the NBL 90 Study of the French Society of Pediatric Oncology. Cancer 78 (2): 311-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Sandberg DI, Bilsky MH, Kushner BH, et al.: Treatment of spinal involvement in neuroblastoma patients. Pediatr Neurosurg 39 (6): 291-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Nishihira H, Toyoda Y, Tanaka Y, et al.: Natural course of neuroblastoma detected by mass screening: s 5-year prospective study at a single institution. J Clin Oncol 18 (16): 3012-7, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, et al.: Spontaneous resolution of antenatally diagnosed adrenal masses. J Pediatr Surg 31 (1): 153-5, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Fritsch P, Kerbl R, Lackner H, et al.: "Wait and see" strategy in localized neuroblastoma in infants: an option not only for cases detected by mass screening. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 679-82, 2004.  [PUBMED Abstract]