Apoyo y recursos

Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado
Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC

En el caso del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), la determinación del estadio es importante en términos de las consecuencias terapéuticas y pronósticas. Es fundamental una cuidadosa evaluación diagnóstica inicial para definir la localización y determinar el grado del tumor primario y metastásico para proporcionar la atención adecuada a los pacientes.

El estadio desempeña una función decisiva en la selección del tratamiento. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos (es decir, examen físico, estudios radiológicos y de laboratorio) y factores patológicos (es decir, biopsia de los ganglios linfáticos, broncoscopia, mediastinoscopia o mediastinotomía anterior).[1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.

Los procedimientos de estadificación son los siguientes:

• Anamnesis.
• Examen físico.
• Evaluaciones de laboratorio de rutina.
• Radiografías de tórax.
• Exploración por tomografía computarizada del tórax con infusión de material de contraste.

La exploración por TC se debería extender hacia la parte inferior para incluir el hígado y las glándulas suprarrenales. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior no parecen ofrecer ventajas sobre las exploraciones por TC.[2]

En general, los síntomas, los signos físicos, los hallazgos de laboratorio o la percepción de riesgo de metástasis distante conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad con metástasis a distancia. Las pruebas adicionales como las exploraciones óseas y las TC e IRM del cerebro se pueden llevar a cabo si las evaluaciones iniciales indican metástasis o si los pacientes con enfermedad en estadio III se están considerando para tratamientos enérgicos de modalidad local y combinada. La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar si se necesita una evaluación precisa del estado nodal para determinar el tratamiento. La amplia disponibilidad y uso de la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (TEP-FDG) para la estadificación modificó este enfoque para la estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos y las metástasis a distancia.

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía médica en relación con la precisión de la exploración por TC para la estadificación no invasora del mediastino en pacientes de cáncer de pulmón.[3] En los 35 estudios publicados desde 1991 hasta junio de 2006, se identificaron 5.111 pacientes evaluables. La mediana de prevalencia de metástasis mediastínica fue de 28% (rango, 18–56%). Casi todos los estudios especificaron que la exploración por TC se realizó después de la administración IV de material del contraste y que un resultado positivo se definió como la presencia de uno o más ganglios linfáticos que midieran más grande de 1 cm de diámetro en el eje corto. La sensibilidad y especificidad conjuntas de la exploración por TC para identificar una metástasis mediastínica de ganglios linfáticos fue de 51% (intervalo de confianza [IC] 95%, 47–54%) y 86% (IC 95%, 84–88%), respectivamente. Los coeficientes de probabilidad positivos y negativos fueron de 3,4 y 0,6, respectivamente. Estos resultados son similares a aquellos de un metanálisis amplio que dio cuenta de que la mediana de sensibilidad y especificidad de la exploración por TC para identificar los nódulos mediastínicos malignos fue de 61 y 79%, respectivamente.[4] Un metanálisis anterior informó que el promedio de sensibilidad y especificidad fue de 64 y 74%, respectivamente.[5]

Otra revisión sistemática, que fue una ampliación de una evaluación de tecnologías de la salud realizada en 2001 por el Institute for Clinical and Evaluative Sciences, se evaluó la precisión y utilidad de 18-TEP-FDG para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón.[6] Mediante una búsqueda sistemática de la bibliografía, se identificaron 12 resúmenes de datos probatorios y 15 estudios sobre la precisión diagnóstica de la tomografía por emisión de positrones (TEP). La TEP parece tener una sensibilidad alta y una especificidad razonable para diferenciar las lesiones benignas de las malignas en casos tan pequeños como 1 cm. La TEP también parece superior a las pruebas de imaginología por TC para la estadificación mediastínica del CPCNP. Los ensayos aleatorizados que evalúan la utilidad de la TEP para un CPCNP potencialmente resecable dan cuenta de resultados incongruentes en cuanto a la reducción relativa del número de toracotomías no curativas.

Aunque los datos probatorios actuales son incongruentes, la TEP puede mejorar los desenlaces del cáncer de pulmón en estadio temprano al identificar a los pacientes que presentan evidencias de enfermedad metastásica que está más allá del alcance de la resección quirúrgica y que no es evidente mediante procedimientos de estadificación preoperatorios estándar.

Si no existe prueba de enfermedad con metástasis a distancia en la exploración por TC, la exploración TEP-FDG complementa la estadificación por TC del mediastino. La combinación de exploraciones por TC y TEP tiene mayor sensibilidad y especificidad que la exploración por TC sola.[7] Numerosos estudios no aleatorizados de TEP-FDG evaluaron los ganglios linfáticos del mediastino utilizando cirugía (es decir, mediastinocospia o toracotomía con disección de los ganglios linfáticos mediastínicos) como el tratamiento de referencia con fines de comparación.

En una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre la precisión de la exploración TEP-FDG para la estadificación de pacientes de cáncer de pulmón que no invade el mediastino, se identificaron 44 estudios publicados entre 1994 y 2006, con 2.865 pacientes evaluables.[3] La mediana de prevalencia de metástasis mediastínicas fue de 29% (rango, 5–64%). Los cálculos conjuntos de sensibilidad y especificidad para identificar una metástasis mediastínica fueron de 74% (IC 95%, 69–79%) y 85% (IC 95%, 82–88%), respectivamente. Los coeficientes de probabilidad positivos y negativos correspondientes para la estadificación mediastínica mediante exploración por TEP fueron de 4,9 y 0,3, respectivamente. Estos hallazgos demuestran que la exploración por TEP consta de una mayor precisión que la exploración por TC para la estadificación mediastínica de los pacientes de cáncer de pulmón.

En un metanálisis realizado para evaluar el rendimiento condicional de las pruebas de TEP-FDG y de exploración por TC, se dio cuenta de que las medianas de sensibilidad y especificidad de las exploraciones por TEP fueron de 100 y 78%, respectivamente, en los pacientes con ganglios linfáticos agrandados.[4] La exploración por TEP se considera muy exacta para identificar un compromiso ganglionar maligno cuando los ganglios linfáticos están agrandados. Sin embargo, la exploración por TEP identificará de forma errónea una neoplasia maligna en aproximadamente un cuarto de los pacientes con ganglios que se agrandan por otras razones, generalmente como resultado de una inflamación o infección.[8,9]

Las medianas de sensibilidad y especificidad de las exploraciones por TEP de pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos de tamaño normal fueron de 82 y 93%, respectivamente.[4] Estos datos indican que casi 20% de pacientes con ganglios de tamaño normal, pero con compromiso maligno, tuvieron hallazgos falso negativos en la exploración por TEP. Para los pacientes con CPCNP clínicamente operable, la recomendación es una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos que se encontraron que medían más de 1 cm en el eje transverso más corto mediante exploración por la tomografía computarizada o que resultaron ser positivos en la exploración por TEP-FDG. El resultado negativo de la exploración por TEP-FDG no excluye biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados detectados radiográficamente. La mediastinoscopia es necesaria para detectar el cáncer en los ganglios linfáticos mediastínicos cuando los resultados de las exploraciones por TC y TEP-FDG no concuerdan entre sí.

Numerosos estudios no aleatorios y retrospectivos mostraron que la TEP-FDG parece ofrecer ventajas diagnósticas sobre la imaginología convencional para estadificar la enfermedad metastásica a distancia; sin embargo, las exploraciones TEP-FDG estándares tienen limitaciones. Las exploraciones TEP-FDG no se deberían extender por debajo de la pelvis y pueden no detectar las metástasis óseas en los huesos largos de las extremidades inferiores. Debido a que el marcador metabólico utilizado en la TEP-FDG se acumula en el cerebro y las vías urinarias, la TEP-FDG no es confiable para localizar metástasis en estos sitios.[10]

Los análisis de decisión muestran que la TEP-FDG puede reducir el costo global de la atención médica al identificar a los pacientes con exploraciones por TC falsas negativas del mediastino o sitios de metástasis no detectados de otra manera.[11-13] Los estudios concluyeron que el dinero ahorrado para obviar la mediastinoscopia en las lesiones mediastínicas positivas al TEP-FDG no se justificaba debido al número inaceptablemente alto de resultados falso positivos.[11-13] En un estudio aleatorizado, se encontró que la adición de TEP-FDG a la estadificación convencional se relacionó con un número significativamente menor de toracotomías.[14] En un segundo ensayo aleatorizado que evaluó el efecto de la TEP en el manejo clínico, encontró que la TEP proveyó información adicional en relación con el estadio correcto, pero no condujo a un número significativamente menor de toracotomías.[15]

La estadificación precisa de los ganglios linfáticos mediastínicos proporciona importante información pronóstica. En la base de datos Surveillance, Epidemiology and End Results, se evaluó la relación entre la supervivencia y el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de pacientes de CPCNP en estadio I tratados con resección quirúrgica definitiva durante el período 1990–2000.[16] Se incluyó un total de 16.800 pacientes en el estudio. El análisis de la supervivencia general para los pacientes que no recibieron radioterapia mostró que, en comparación con el grupo de referencia (1–4 ganglios linfáticos), los pacientes con cinco a ocho ganglios linfáticos examinados durante la cirugía tuvieron un aumento modesto, pero estadísticamente significativo, de la supervivencia, con un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) proporcional de 0,90 (IC 95% , 0,84–0,97). Para los pacientes con 9 a 12 ganglios linfáticos y 13 a 16 ganglios linfáticos examinados, los CRI fueron de 0,86 (IC 95%, 0,79–0,95) y 0,78 (IC 95%, 0,68–0,90), respectivamente. No pareció haber una mejora gradual después de la evaluación de más de 16 ganglios linfáticos. Los resultados correspondientes a una mortalidad específica por cáncer de pulmón y en pacientes que recibieron radioterapia no fueron sustancialmente diferentes.

Estos resultados indican que la supervivencia de los pacientes después de la resección del CPCNP se relaciona con el número de ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía.[16] Debido a que este es muy probablemente el resultado de una reducción en el error de estadificación, es decir, una disminución de la probabilidad de pasar por alto los ganglios linfáticos positivos con un número cada vez mayor de ganglios linfáticos muestreados, se indica que una evaluación de estado ganglionar debe incluir entre 11 a 16 ganglios linfáticos.

Los pacientes con riesgo de padecer de metástasis cerebrales se pueden estadificar mediante exploraciones por TC o IRM. En un estudio, se agrupó de forma aleatorizada a 332 pacientes de CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterlos a una exploración por TC del cerebro o a la exploración por IRM para detectar metástasis cerebrales ocultas antes de la cirugía del pulmón. Las IRM mostraron una tendencia hacia una tasa de detección preoperatoria más alta que la exploración por TC (P = 0,069), con una tasa global de detección de aproximadamente 7% desde el pretratamiento hasta 12 meses después de la cirugía.[10] Los pacientes con enfermedad en estadios I y II tuvieron una tasa de detección de 4% (es decir, 8 detecciones en 200 pacientes), sin embargo, para las personas con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4% (es decir, 15 detecciones en 132 pacientes). La media del diámetro máximo de la metástasis cerebral fue significativamente menor en el grupo de la IRM. Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traduce en mejores desenlaces. No todos los pacientes son capaces de tolerar una prueba de IRM; en estos pacientes, el uso de una exploración por TC de contraste mejorada constituye un sustituto razonable.

Para la estadificación de la patología se necesita la siguiente información:

• Examen del tumor.
• Resección de los márgenes.
• Ganglios linfáticos.

Las decisiones para el pronóstico y el tratamiento se basan en alguno de los siguientes factores:

• Conocimiento del tipo histológico.
• Tamaño y localización del tumor.
• Compromiso de la pleura.
• Márgenes quirúrgicos.
• Estado y localización de los ganglios linfáticos por plano.
• Grado del tumor.
• Invasión linfovascular.

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer adoptaron en 1997 el Sistema Internacional de Estadificación para el Cáncer de Pulmón Revisado.[17,18] Estas revisiones proveen una mayor especificidad pronóstica para los grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior a la amplia disponibilidad de imágenes por TEP.

El estadio I se divide en dos categorías según el tamaño del tumor: IA (T1, N0, M0) y IB (T2, N0, M0). El estadio II se divide en dos categorías según el tamaño del tumor y según el estado ganglionar: IIA (T1, N1, M0) y IIB (T2, N1, M0). T3, N0 se cambió del estadio IIIA de la versión de 1986 del sistema de estadificación al estadio IIB de la última versión. Este cambio refleja el pronóstico ligeramente superior de estos pacientes y muestra que muchos pacientes con invasión de la pleura parietal o la pared pectoral debido a tumores con base en la pleura o el surco superior (T3), pero con ganglios linfáticos negativos (NO), se tratan frecuentemente con cirugía, algunas veces combinada con radioterapia o quimiorradioterapia, y los resultados son similares a los de aquellos de pacientes en estadio II con enfermedad resecada. Otro cambio aclara la clasificación de nódulos tumorales múltiples. Los nódulos tumorales satélites que están en el mismo lóbulo que la lesión primaria, pero que no son ganglios linfáticos, se deben clasificar como lesiones T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe clasificar como lesión M1 (estadio IV).

El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM.[18]

Tumor primario (T)

• TX: el tumor primario no se puede evaluar o se comprobó el tumor por la presencia de células malignas en el esputo o las secreciones bronquiales, pero no se visualizó mediante imaginología o broncoscopia.
• T0: no hay prueba de tumor primario.
• Tis: carcinoma in situ.
• T1: tumor que mide 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin prueba broncoscópica de invasión más proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no está en el bronquio principal).  [Nota: el tumor superficial no común de cualquier tamaño con su componente invasor limitado a la pared bronquial, que se puede extender aproximándose al bronquio principal, también se clasifica como T1.]
• T2: tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o grado:
  • Mayor de 3 cm en su dimensión mayor
  • Compromete el bronquio principal y está a 2 cm o más de la carina
  • Invade la pleura visceral
  • Se relaciona con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar, pero que no compromete todo el pulmón
• T3: tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes sitios: pared torácica (incluso tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, pero sin compromiso de la carina; o atelectasia relacionada con neumonitis obstructiva de todo el pulmón
• T4: tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes sitios: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno.  [Nota: la mayoría de los derrames pleurales relacionados con el cáncer de pulmón se deben a un tumor; sin embargo, en unos pocos pacientes, los exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para tumor. En estos casos el líquido no tiene sangre y no es exudado. Dichos pacientes serán evaluados más a fondo por medio de videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando estos elementos y los criterios clínicos indican que el derrame no se relaciona con el tumor, el derrame se debe excluir como elemento de estadificación y el paciente se debe estadificar como T1, T2 o T3. (Para mayor información sobre derrames pleurales, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX. Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar.
• N0. No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• N1. Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales o los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales, y ganglios intrapulmonares comprometidos por extensión directa del tumor primario
• N2. Metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) mediastínico(s) ipsilateral(es) o en el/los ganglio(s) linfático(s) subcarinal(es).
• N3. Metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) mediastínico(s) contralateral(es), hiliar(es) contralateral(es), escaleno(s) ipsilateral(es) o contralateral(es), o supraclavicular(es).

Metástasis a distancia (M)

• MX. No se puede evaluar una metástasis a distancia.
• M0. No hay metástasis a distancia
• M1. Hay metástasis a distancia  [Nota: M1 incluye nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en un lóbulo diferente (ipsilateral o contralateral).]

Los sitios se especifican de acuerdo con las siguientes notas:

Clave de abreviaturas para el sitio tumoral

Ampliar

BRA = cerebro	EYE = ojo	HEP = hepático
LYM = ganglios linfáticos	MAR = médula ósea	OSS = óseo
OTH = otro	OVR = ovario	PER = peritoneal
PLE = pleura	PUL = pulmonar	SKI = piel

Agrupación por estadios del AJCC

Carcinoma oculto

• TX, N0, M0

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio IA

• T1, N0, M0

Estadio IB

• T2, N0, M0

Estadio IIA

• T1, N1, M0

Estadio IIB

• T2, N1, M0
• T3, N0, M0

Estadio IIIA

• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N1, M0
• T3, N2, M0

Estadio IIIB

• Cualquier T, N3, M0
• T4, cualquier N, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

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