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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

La modalidad de tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia torácica (RTT) es el tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) con enfermedad en estadio limitado (EL). Los resultados finales de ensayos clínicos aleatorizados indican que la terapia de modalidad combinada produce una modesta pero significativa mejora en la supervivencia a cinco años de 5% comparada con la quimioterapia sola.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA] La combinación de platino y etopósido con RTT es el régimen de tratamiento más ampliamente utilizado.

Los ensayos clínicos han logrado sistemáticamente medianas de supervivencia de 18 a 24 meses y entre 40 y 50% de supervivencia a los dos años, con menos de 3% de mortalidad relacionada con el tratamiento.[3-7][Grado de comprobación: 1iiA] Como se indicara más arriba, no se obtuvo un beneficio sistemático de la supervivencia al aumentar la intensidad o la densidad de la dosificación, administrar medicamentos adicionales o alterar los modos de administración de los distintos agentes quimioterapéuticos o con quimioterapia de mantenimiento.[8-15][Grado de comprobación: 1iiA] La duración óptima de la quimioterapia para pacientes de CPCP en EL no está definida con claridad, pero no hay mejora de la supervivencia después que la administración del fármaco excede los 3 a 6 meses. La preponderancia de datos probatorios disponibles procedentes de ensayos clínicos indica que la quimioterapia de mantenimiento no prolonga la supervivencia de los pacientes de CPCP en EL.

La dosis óptima y la sincronización de la RTT siguen siendo polémicas; se publicaron múltiples ensayos clínicos y metaanálisis que abordan la sincronización de la RTT, con el peso de datos probatorios que sugieren un beneficio pequeño de la RTT temprana (es decir, RTT administrada durante el primero o segundo ciclo de quimioterapia).[3-6,8-10,16-19][Grado de comprobación: 1iiA] La cantidad de tiempo desde el comienzo hasta la finalización de la RRT para el CPCP en EL también puede repercutir en la supervivencia general (SG). En un análisis de cuatro ensayos, la finalización de la terapia en menos de 30 días se asoció con una mejor tasa de supervivencia a cinco años (riesgo relativo = 0,62; IC 95%, 0,49–0,80; P = 0,0003).[19][Grado de comprobación: 1iiA]

Los regímenes con etopósido y cisplatino se usaron tanto en los programas de radiación dirigida al tórax una vez por día como los de dos veces por día. En un estudio aleatorizado se observó una ventaja moderada de la supervivencia en favor de la radioterapia administrada dos veces al día durante tres semanas en comparación con la radioterapia de 45 Gy administrada una vez al día durante cinco semanas (26 vs. 16% a cinco años, P = 0,04).[16][Grado de comprobación: 1iiA] La esofagitis aumentó con el tratamiento de dos veces al día. La radioterapia administrada dos veces al día no se adoptó ampliamente. Por lo común, las fracciones diarias de dosis más altas que 60 GY son factibles y son las que se utilizan generalmente; no obstante, sus beneficios clínicos todavía se deben definir en ensayos de la fase III.[20][Grado de comprobación: 3iiiA] El tratamiento estándar actual para los pacientes de CPCP en EL debe ser una combinación que contenga etopósido y cisplatino, con radiación del tórax.

El abordaje terapéutico óptimo para los pacientes mayores sigue estando poco claro. Un análisis de poblaciones demostró que la edad avanzada se relacionaba con un nivel funcional reducido y mayor comorbilidad.[21] Los pacientes de edad avanzada tenían menor probabilidad de ser tratados con quimiorradioterapia, quimioterapia e irradiación craneal profiláctica más intensa (ICP). También resultó menos probables que estos pacientes respondieran al tratamiento y tuvieron resultados de supervivencia más bajos. Sigue siendo incierto si esto fue resultado de la edad y sus comorbilidades asociadas o de la administración subóptima del tratamiento.

No se notificó sobre un ensayo de fase III para pacientes de CPCP en EL; sin embargo, se publicaron tres análisis secundarios de un ensayo de un grupo cooperativo que evaluó los resultados de pacientes de 70 años y más.[22-24] Los resultados de supervivencia para los pacientes de ancianos fueron idénticos a sus contrapartes más jóvenes en ambos ensayos. Los pacientes de ancianos experimentaron más efectos tóxicos, en particular hematológicos, comparados con los pacientes más jóvenes. En el ensayo INT-0096 en el que se comparó la administración de etopósido y cisplatino con radiación de una vez al día o de dos veces al día, se produjo un aumento significativo de la mortalidad relacionada con el tratamiento (1% para los pacientes de <70 años frente a 10% para los pacientes de ≥70; P = 0,01).[23] Dado que los pacientes ancianos que se inscribieron en este ensayo de fase III pueden no representar a los pacientes de CPCP en EL de la población general, se debe ejercitar mesura al extrapolar estos resultados a la población general de pacientes de edad avanzada.

Los pacientes que presentan síndrome de vena cava superior se tratan con quimioterapia de combinación (pacientes de CPCP en EL) con radioterapia o sin esta.[25,26]. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

Una pequeña minoría de pacientes en EL con funciones pulmonares adecuadas y tumores patológicamente confinados en el pulmón de origen o el pulmón y los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales, posiblemente se puede beneficiar de una resección quirúrgica, con quimioterapia adyuvante o sin esta.[27-31][Grado de comprobación: 3iiiDii] Sin embargo, los pacientes sometidos a cirugía generalmente presentan una enfermedad muy limitada; no se condujeron ensayos clínicos para evaluar la adición de cirugía a la quimiorradioterapia.

El único estudio aleatorizado que evaluó la función de la cirugía además de la quimiorradioterapia matriculó a 328 pacientes de CPCP en EL y no descubrió ningún beneficio de SG con el agregado de la resección pulmonar.[32][Grado de comprobación: 1iiA]

Los pacientes que hayan alcanzado una remisión completa se pueden tomar en cuenta para la administración de ICP. Los pacientes cuyo cáncer se puede controlar fuera del cerebro tienen 60% de riesgo actuarial de contraer metástasis en el sistema nervioso central (SNC) dentro de los 2 o 3 años desde el comienzo del tratamiento.[31,33,34] La mayoría de estos pacientes sufren una recaída del cáncer solo en el cerebro y casi todos los que sufren recaída en su SNC mueren por su metástasis craneal. El riesgo de padecer de metástasis del SNC se puede reducir en más de 50% mediante la administración de ICP.[33] En un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados que calcularon el valor de la ICP en pacientes en remisión completa, se notificaron mejoras de la recidiva cerebral, la supervivencia sin enfermedad; la SG a tres años mejoró de 15 a 21% con la adición de ICP.[33][Grado de comprobación: 1iiA]

Estudios retrospectivos han mostrado que los sobrevivientes a largo plazo de CPCP (más de dos años desde el comienzo del tratamiento) tienen una alta incidencia de deterioro del SNC.[31,34-37] En estudios prospectivos se observó que el funcionamiento neurofisiológico de los pacientes tratados con ICP no es significativamente peor que la de los pacientes no tratados.[37] Además, la mayoría de los pacientes de CPCP presentan anomalías neurofisiológicas antes de comenzar la ICP y no muestran un deterioro detectable de su estado neurológico hasta dos años después de comenzar la ICP.[37] Los pacientes tratados por CPCP continúan teniendo un deterioro de las funciones neurofisiológicas más de dos años después del comienzo del tratamiento.[35-37] Se necesitan pruebas neurofisiológicas adicionales después de los dos años desde el comienzo del tratamiento antes de concluir que la ICP no contribuye al deterioro de la función intelectual.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia de combinación y radiación dirigida al tórax (con ICP o sin ella para pacientes con respuestas completas).
2. Quimioterapia de combinación (con ICP o sin esta, para pacientes con respuestas completas), para pacientes con insuficiencia de la función pulmonar o estado de rendimiento precario.
3. Resección quirúrgica seguida de quimioterapia o quimioterapia más radioterapia torácica (con ICP o sin esta para pacientes con respuestas completas), para pacientes con enfermedad en estadio I.[30]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Las áreas de evaluación clínica activa para pacientes de CPCP incluyen regímenes de medicamentos nuevos, variación de dosis de los regímenes actuales, resección quirúrgica del tumor primario, programas y técnicas nuevas de radioterapia (por ejemplo, planificación de tratamiento tridimensional), y sincronización de la radiación torácica.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés limited stage small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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