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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Cáncer de recto en estadio II (estadio antiguo: B de Dukes o B2 y B3 de Astler-Coller modificados)

Opciones de tratamiento:

1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) en los pacientes con adenocarcinoma de recto clínicamente estadificado como T3/T4 .
2. Escisión mesorrectal de total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
3. Quimiorradioterapia posoperatoria en los pacientes en estadio II o III de cáncer de recto que no recibieron quimiorradioterapia preoperatoria.
4. De cuatro a seis meses de quimioterapia posoperatoria con base en el 5-FU.
5. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradioterapia preoperatoria en los estadios II y III de cáncer de recto, varios estudios establecieron los beneficios del tratamiento adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadio quirúrgico II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51(NCCTG-864751) mostró una mejora de 10% de la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m²/día durante todo el ciclo de radioterapia) comparado con un bolo de 5-FU (500mg/m²/día durante tres días consecutivos durante la primera y quinta semanas de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del INT-0114 no mostraron beneficios en la supervivencia o el control local con el agregado de leucovorina, levamisol o ambos al 5-FU administrado después de la cirugía en los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III con una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, Intergroup 0144 (SWOG-9304), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua de 5-FU durante todo los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante era más eficaz que el 5-FU continuo solamente durante la radiación pelviana:[3]

• El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m²/día) y después (450 mg/m²/día) de la radioterapia, con infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m²/día) durante la radioterapia.
• El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m²/día durante 42 días), después (300 mg/m²/día durante 56 días) y durante (225 mg/m²/día) la radioterapia.
• El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU más leucovorina en dos ciclos de cinco días antes (425 mg/m²/día de 5-FU; 20 mg/m²/día de leucovorina) y después (5-FU 380 mg/m²/día; 20 mg/m²/día de leucovorina) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU más leucovorina (400 mg/m²/día de 5-FU y 20 mg/m²/día de leucovorina los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos de bolo, (es decir, grupo 1 y 3), respectivamente; versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la SSE, la SG o el fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: la SSE a los tres años fue de 67 a 69%; la SG a los tres años fue de 81 a 83%; el FLR a los tres años fue de 4,6 a 8%).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

El German Rectal Cancer Study Group asignó de forma aleatorizada a 823 pacientes estadificados con ecografía con cánceres T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos a recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigida al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos simultáneamente con 5-FU en infusión (1.000 mg/m² diarios durante cinco días durante la primera y quinta semana de radioterapia).[4] Todos los pacientes se sometieron a EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a cinco años fueron de 76 y 74% en la quimiorradioterapia preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recidiva local a cinco años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a RAP en cada grupo. Sin embargo, en los 194 pacientes con tumores que el cirujano consideró que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de la preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004).

De los pacientes asignados al grupo de quimiorradioterapia posoperatoria, en realidad 18% habían presentado enfermedades patológicamente determinadas en estadio I y fueron sobreestimados en la ecografía endorrectal como teniendo enfermedad T3/T4 o con ganglios positivos. Un número similar de pacientes puede haber recibido sobretratamiento en el grupo preoperatorio. De todas formas y sobre la base de este estudio, la quimiorradioterapia preoperatoria se ha convertido en la norma de atención en los pacientes con enfermedad T3/T4 o con ganglios positivos clínicamente estadificados.

En los estudios retrospectivos se mostró que algunos pacientes con enfermedad patológica T3, N0 no sometidos a tratamiento adicional después de una operación quirúrgica tienen un riesgo muy bajo de recidiva local y sistémica.[5] Además, en un análisis compartido de 3.791 pacientes matriculados en ensayos clínicos se mostró que, en los pacientes con enfermedad T3, N0, la tasa de SG a cinco años con operación quirúrgica más quimioterapia (84%) se comparó favorablemente con las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con operación quirúrgica más radiación y bolo de quimioterapia (76%) u operación quirúrgica más radiación y quimioterapia de infusión prolongada (80%).[6] Sin embargo, en un análisis retrospectivo multiinstitucional se mostró que 22% de los pacientes de los que se pensó que tenían ganglios clínicamente negativos con enfermedad T3 mediante ecografía o IRM, en el momento de la resección se encontró que tenían ganglios linfáticos mesorrectales positivos incluso después de la quimiorradioterapia.[7]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, et al.: Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 42 (2): 167-73, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, et al.: cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 26 (3): 368-73, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   

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