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Información general sobre el cáncer de recto

Sumarios relacionados Estadísticas Epidemiología Anatomía Factores de riesgo         Factores genéticos de riesgo         Otros factores de riesgo Presentación clínica y síntomas Evaluación clínica y estadificación Tratamiento Factores pronósticos Seguimiento

Clasificación celular y patología del cáncer de recto

Tumores epiteliales Tumores no epiteliales

Información sobre los estadios del cáncer de recto

Definiciones TNM Agrupación por estadios de la AJCC

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Quimiorradioterapia preoperatoria Quimiorradioterapia posoperatoria         Quimioterapia         Adición de radioterapia Función del oxaliplatino en la enfermedad localizada Toxicidad del tratamiento

Cáncer de recto en estadio 0

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de recto en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de recto en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de recto en estadio III

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de recto en estadio IV y recidivante

Cáncer de recto metastásico         Poliquimioterapia de primera línea         Quimioterapia de segunda y tercera línea         Metástasis hepática         Ensayos clínicos en curso Cáncer de recto con recidiva local Ensayos clínicos en curso

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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de recto. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Información general sobre el cáncer de recto

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de recto son los siguientes:

• Cánceres poco comunes de la niñez (cáncer colorrectal en niños).
• Genética del cáncer colorrectal (en inglés).
• Prevención del cáncer colorrectal (en inglés).
• Exámenes de detección del cáncer colorrectal (en inglés).

Nota: cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto en los Estados Unidos en 2009:[1]

• Casos nuevos: 40.870 (cáncer de recto solamente).
• Defunciones (cánceres de colon y de recto combinados): 49.920.

  Es difícil separar las consideraciones epidemiológicas del cáncer de recto de las del cáncer de colon porque los estudios epidemiológicos con frecuencia consideran como una sola entidad el cáncer de colon y de recto (es decir, cáncer colorrectal).

En el ámbito mundial, el cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer. En 2000, el cáncer colorrectal representó 9,4% de los cánceres nuevos, con 945.000 casos diagnosticados, y 7,9% de las defunciones mundiales, con 492.000 defunciones.[2] El cáncer colorrectal afecta tanto a hombres como a mujeres de forma casi igual. Entre todos los grupos raciales de los Estados Unidos, los de origen africano tienen la incidencia esporádica más alta de cáncer colorrectal y las tasas de mortalidad más altas.[3,4]

Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de los tumores de recto en los Estados Unidos.[5] Los tumores poco frecuentes, como los carcinoides, linfomas y neuroendocrinos, representan menos de 3% de los tumores colorrectales.[5]

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el recto. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos.)

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa transicional de la línea dentada anal hasta el colon sigmoideo en el reflejo del peritoneo. Observado mediante sigmoidoscopía rígida, el recto mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del ano.[6] Por lo general, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde del tumor, con distintas medidas según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.[7] La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal influye en la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Como las restricciones óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto, hay una probabilidad menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva local.[6]

Las personas con ciertos trastornos en un gen único conocido tienen un riesgo más alto de presentar cáncer de recto. Los trastornos en un gen único relacionados con un síndrome conocido representan entre 10 y 15% de los cánceres colorrectales. (Para mayor información, consultar el sumario en inglés del PDQ sobre Genética del cáncer colorrectal.) El síndrome de cáncer colorrectal hereditario y algunos de los genes involucrados incluyen los siguientes:[7-9]

Trastornos no poliposos

• Cáncer colorrectal sin poliposis hereditario (CCSPH) o síndrome de Lynch: genes de reparación de errores de replicación (RER).

Trastornos poliposos

• Poliposis adenomatosa familiar (PAF): gen APC.
• Síndrome de Turcot: gen APC; genes RER.
• Poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA): gen APC.
• Síndrome poliposo hiperplásico: genes BRAF y KRAS2.

Trastornos hamartomatosos

• Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11/LKB1.
• Síndrome de poliposis juvenil: genes SMAD4 o DPC4, y BMPR1A.
• Síndrome de Cowden: gen PTEN.
• Síndrome de Ruvalcaba–Myhre–Smith: gen PTEN.
• Síndrome de poliposis mixta hereditario.

El CCSPH, resultado de defectos en el gen RER (que involucra a hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 o hMSH6) representa la forma más común de cáncer colorrectal hereditario y constituye de 3 al 5% de todos los cánceres colorrectales.[8] La mayoría de los casos genéticamente definidos involucran al hMSH2 en el cromosoma 2p y el hMLH1 en el cromosoma 3p. Se ha encontrado que, entre las familias afectadas, entre 15 y 60% de los miembros de la familia tienen mutación en el hMSH2 o el hMLH1. La prevalencia de las mutaciones depende de las características de los antecedentes familiares.[10] Los judíos asquenacíes también tienen un riesgo mayor de cáncer colorrectal relacionado con una mutación en el gen APC (I1307K), que está presente entre 6 y 7% de esa población.[11]

Las afecciones más comunes con aumento del riesgo incluyen las siguientes:

• Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.
• Antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.[12]
• Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama. [13,14]

Estos grupos de riesgo alto constituyen solo 23% de todos los cánceres colorrectales. Con el tamizaje o los exámenes de detección temprana del cáncer limitados solo a estos grupos de riesgo alto se perdería la detección de la mayoría de los cánceres colorrectales.[15] (Para mayor información en inglés, consulte los sumarios del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer colorrectal y Prevención del cáncer colorrectal.)

Al igual que con respecto al cáncer de colon, los síntomas del cáncer de recto incluyen las siguientes características:[16]

• Hemorragia del aparato digestivo
• Cambios de hábitos intestinales.
• Dolor abdominal.
• Obstrucción intestinal.
• Pérdida de peso.
• Cambios de apetito.
• Debilidad.

Con excepción de los síntomas obstructivos, los síntomas del cáncer de recto no se correlacionan necesariamente con el estadio de la enfermedad ni significan un diagnóstico en particular.[17] El examen físico puede revelar una masa palpable o sangre brillante en el recto. En el caso de enfermedad metastásica, pueden estar presente signos de adenopatía, hepatomegalia o pulmonares. [7] El examen de laboratorio puede revelar anemia por carencia de hierro y anomalías funcionales de los electrolitos y el hígado.

La estadificación precisa suministra información clave sobre la localización y el tamaño del tumor primario en el recto, y el tamaño, número y localización de cualquier metástasis, si existiera. La estadificación inicial precisa puede influir en el tratamiento porque ayuda a determinar el tipo de intervención quirúrgica y la elección del tratamiento neoadyuvante a fin de potenciar al máximo la probabilidad de una resección con márgenes claros. En el caso del cáncer primario de recto, las pruebas mediante imágenes de la pelvis ayudan a determinar la profundidad de la invasión tumoral, la distancia del complejo del esfínter, el potencial para lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos y el compromiso de los ganglios linfáticos locorregionales o los órganos adyacentes.[18] La evaluación clínica inicial y los procedimientos de estadificación clínicos pueden incluir los siguientes:[7,18-23]

• Examen digital del recto o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía para preservar el esfínter.[7,18,19]
• Colonoscopia completa para descartar cánceres en otros sitios del intestino.[7]
• Tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo para explorar y descartar la presencia de enfermedad metastásica.[7]
• Pruebas mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis para determinar la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y enfermedad metastásica a distancia.[18]
• Ecografía endorrectal (EER) con una sonda rígida o un microscopio flexible para determinar la profundidad de penetración de lesiones estenóticas e identificar metástasis ganglionares locorregionales.[19,21]
• Tomografía por emisión de positrones (TEP) para obtener una imagen de la enfermedad metastásica distante.[18]
• Medición de la concentración del antígeno carcioembrionario (ACE) en el sérico para hacer una evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.[22,23]

En el caso de la estadificación tumoral (T) del carcinoma de recto, varios estudios indican que la exactitud de la EER oscila entre 80 y 95%, en comparación con 65 a 75% de la TC y 75 a 85% de la IRM. La precisión para determinar el compromiso ganglionar metastásico mediante EER es de aproximadamente 70 a 75%, en comparación con 55 a 65% con TC y 60 a 70% con IRM. [19] En un metaanálisis de 84 estudios, ninguno de las tres modalidades de imaginología, incluso EER, TC e IRM, resultó ser significativamente superior a los otros para clasificar el estado ganglionar.[24] La EER con una sonda rígida puede ser igual de precisa para la estadificación del T y los ganglios linfáticos regionales (N) en comparación con la EER con una sonda flexible; sin embargo, una EER técnicamente difícil puede dar un resultado no concluyente o inexacto tanto para los estadios T como para los estadios N. En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o EER con sonda flexible.[21,25]

En los pacientes de cáncer de recto, el margen circunferencial de resección (MCR) es un parámetro importante para la estadificación patológica. Medido en milímetros, se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.[26]

Aunque se basa en los datos retrospectivos, el panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon y recto para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar causado por el tumor.[26-28][Grado de comprobación: 3iiiA] Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinado refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de resección quirúrgica como la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. Los estudios retrospectivos demostraron que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía del colon y el recto puede estar relacionado con el desenlace terapéutico.[29-32] Se pueden necesitar estudios de estadificación si se sospecha recidiva o evolución de la enfermedad. La IRM puede ser particularmente útil para determinar un compromiso sacral en la recidiva local.[18]

Debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario, el tratamiento de cáncer de recto varía en algo del de cáncer de colon. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además, para determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto (es decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o restauración de las funciones normales anales del esfínter, genitourinarias y sexuales.[25,33] El método de tratamiento del cáncer de recto debe ser multimodal e incluir un equipo multidisciplinario de los especialistas en cáncer con pericia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radiooncología y radiología.

El abordaje quirúrgico del tratamiento varía según la ubicación, el estadio y la presencia o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología mal diferenciada) y puede incluir los siguientes procedimientos: [25,33,34]

• Polipectomía para cánceres T1 seleccionados.
• Escisión local (EL) transanal y microcirugía endoscópica transanal (MET) para cánceres de recto seleccionados, estadificados clínicamente como T1/T2 N0.
• Escisión mesorrectal total (EMT) con técnicas de preservación nerviosa autonómica (PNA) mediante resección anterior baja (RAP).
• EMT por vía de resección abdominoperineal (RAP) para pacientes que no son aptos para operaciones que preservan los esfínteres, que dejan a los pacientes con una colostomía terminal permanente.

La polipectomía sola para la curación se puede usar en ciertos casos en los que los pólipos con cáncer invasor se pueden resecar completamente con márgenes claros y tienen características histológicas favorables.[35,36] En los pacientes de cánceres avanzados de recto en la parte media a superior, el tratamiento preferido podría consistir en una RAB seguida de la creación de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, para cánceres de recto localmente avanzados en los que se indica la resección radical, generalmente es preferible una MET, con técnicas de PAN mediante RAB, a una RAP.[25,33]

A pesar de que el tratamiento posoperatorio de los pacientes en estadios II o III de cáncer de recto sigue siendo una opción aceptable, el tratamiento neoadyuvante para cáncer de recto con quimiorradioterapia preoperatoria es la opción preferida actualmente.[37][Grado de comprobación: 1iA] Los beneficios de la quimiorradioterapia neoadyuvante incluyen regresión tumoral, descenso de estadio y mejor resecabilidad, así como una tasa más alta de preservación del esfínter y control local.[37] Pueden lograrse tasas de respuesta patológicas completas de 10 a 25% con quimiorradioterapia preoperatoria.[38-45] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria se relaciona con un aumento de complicaciones cuando se la compara con la cirugía sola; algunos pacientes con cánceres de riesgo más bajo de recidiva local se podrían tratar adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante.[46-49] (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento.)

El pronóstico de los pacientes con el cáncer de recto se relaciona con varios factores, incluso los siguientes:[7,25,26,29-32,50-52]

• Presencia o ausencia de compromiso ganglionar y número de ganglios linfáticos positivos.[7,29-32]
• Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.[26]
• Presencia o ausencia de metástasis a distancia.[7,26]
• Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto, incluso márgenes quirúrgicos positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología mal diferenciada.[7,50,51]
• Perforación u obstrucción del intestino.[7,52]
• MCR o profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal.[7,25,53]

Sin embargo, solo el estadio de la enfermedad (tumoral, ganglionar y distante) se validó en los estudios multiinstitucionales.

Un gran número de estudios evaluaron otros parámetros clínicos, patológicos y moleculares; hasta ahora, no se validó ninguno en ensayos multiinstitucionales.[54-60] Por ejemplo, en una serie con base en una población de 607 pacientes de cáncer colorrectal de 50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, la IMS-Alta —que también se relaciona con cáncer de recto sin poliposis hereditaria— mostró estar relacionada con un aumento de la supervivencia independientemente del estadio tumoral.[61] Además, se notificó que el perfil de la expresión del gen puede ser útil para predecir la respuesta de los adenocarcinomas de recto a la quimiorradioterapia preoperatoria y para determinar el pronóstico de los estadios II y III del cáncer de recto después de la quimiorradioterapia neoadyuvante con base en el fluorouracilo.[62,63] Se observaron diferencias raciales y étnicas en la supervivencia general (SG) después del tratamiento adyuvante para el cáncer de recto, con una SG más corta de las personas de raza negra en comparación con los de raza blanca; los factores que contribuyen a esta disparidad pueden incluir la posición del tumor, el tipo de procedimiento quirúrgico y diversas afecciones concomitantes.[64]

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria para el cáncer de recto son las siguientes:[65]

1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.
2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
3. Detectar los cánceres potencialmente curables, recidivantes o metastásicos.

Los estudios rutinarios y periódicos de seguimiento de los pacientes tratados por cáncer de recto pueden conducir a la identificación temprana y el manejo de la enfermedad recidivante.[65-69] En dos ensayos clínicos, se mostró un beneficio estadísticamente significativo de la supervivencia en el marco de los protocolos de seguimiento más intensivos. En un metaanálisis que combinó estos dos ensayos con otros cuatro, se informó de una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia de los pacientes a quienes se les hizo un seguimiento intensivo.[65,70,71] Las directrices para la vigilancia después del tratamiento inicial con intención curativa para el cáncer colorrectal varían entre principales sociedades de Estados Unidos y las europeas, y las estrategias óptimas de vigilancia siguen siendo inciertas.[72,73] Se pueden necesitar estudios grandes, bien diseñados, multiinstitucionales y aleatorizados para establecer un consenso basado en datos probatorios para la evaluación del seguimiento.

La medición del ACE, una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia en el manejo y seguimiento de los pacientes de cáncer de recto. Un examen del uso de este marcador tumoral para cáncer de recto indica lo siguiente:[65]

• La puesta a prueba del ACE sérico no es un instrumento valioso de tamizaje para el cáncer de recto debido a su baja sensibilidad y especificidad.
• La puesta a prueba del ACE después de la cirugía se debe restringir a los pacientes potencialmente aptos para una intervención adicional, de la siguiente forma:
  1. Pacientes con cáncer de recto en estadios II o III (cada 2 a 3 meses durante por lo menos dos años después de diagnóstico).
  2. Pacientes con cáncer de recto que serían idóneos para una resección de metástasis hepática.

En un estudio retrospectivo del ensayo holandés de la MET para el tratamiento del cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración de ACE sérico preoperatorio fue normal en la mayoría de los pacientes; no obstante, el ACE sérico se elevó por lo menos 50% en pacientes con recidiva. Los autores concluyeron que la prueba posoperatoria seriada del ACE no se puede desechar sobre la base de una concentración de ACE sérico preoperatorio normal en los pacientes con cáncer de recto.[74,75]

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Clasificación celular y patología del cáncer de recto

La clasificación de los tumores del colon y el recto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye las siguientes categorías:[1]

Adenoma

• Tubular.
• Velloso.
• Tubulovelloso.
• Dentado.

Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas

• Neoplasia intraepitelial glandular de grado bajo.
• Neoplasia intraepitelial glandular de grado alto.

Carcinoma

• Adenocarcinoma.
• Adenocarcinoma mucinoso.
• Carcinoma de célula en anillo de sello.
• Carcinoma de células pequeñas.
• Carcinoma adenoescamoso.
• Carcinoma medular.
• Carcinoma indiferenciado.

Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)

• Célula enterocromafina (CC), neoplasia secretora de serotonina.
• Célula L, péptido similar al glucagón y tumor secretor del polipéptido/péptido YY pancreático (PYY).
• Otros.

Carcinoma-adenocarcinoma mixto

• Otros.

• Lipoma.
• Leiomioma.
• Tumor del estroma gastrointestinal.
• Leiomiosarcoma.
• Angiosarcoma.
• Sarcoma de Kaposi.
• Melanoma.
• Otros.

Linfomas malignos

• Linfoma de célula B de zona marginal con tipo de tejido linfoide relacionado con mucosa.
• Linfoma de célula de manto.
• Linfoma de células B grande difuso.
• Linfoma de Burkitt.
• Linfoma similar al linfoma de Burkitt o linfoma de Burkitt atípico.

Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de los cánceres de recto. Se calcula que otros tipos histológicos de cáncer colorrectal constituyen entre 2 y 5% de los tumores colorrectales.[2]

Bibliografía

1. Hamilton SR, Aaltonen LA: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000. 
   
   
2. Kang H, O'Connell JB, Leonardi MJ, et al.: Rare tumors of the colon and rectum: a national review. Int J Colorectal Dis 22 (2): 183-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Información sobre los estadios del cáncer de recto

Las decisiones de tratamiento se deben tomar más en relación con el sistema de clasificación TNM,[1] que con el esquema de clasificación antiguo de Dukes o al de Astler-Coller Modificado (MAC).

El panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon y recto para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar causado por el tumor.[1-3] Dicha recomendación considera que el número de ganglios linfáticos que se examina refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica, como la identificación patológica de ganglios en el espécimen. En estudios retrospectivos, tal como el ensayo del Intergroup INT-0089, se mostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía del colon y de recto puede estar relacionado con la respuesta del paciente.[4-7]

El sistema de estadificación no se aplica a las siguientes histologías:

• Sarcoma. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos.)
• Linfoma. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)
• Tumores carcinoides. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales.)
• Melanoma. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del melanoma.)

El AJCC estableció los estadios por medio de la clasificación TNM.[1]

Tumor primario (T)

• TX: no se puede evaluar el tumor primario
• T0: no hay prueba de un tumor primario
• Tis: carcinoma in situ —intraepitelial o con invasión de la lámina propia—*
• T1: tumor que invade la submucosa
• T2: tumor que invade la muscularis propia
• T3: tumor que invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados, a través de la muscularis propia
• T4: tumor que invade directamente otros órganos o estructuras, o perfora el peritoneo visceral**,***

* [Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal (intraepitelial) o la lamina propia (intramucosa) sin diseminación hasta la submucosa a través de la muscularis mucosae.]

** [Nota: la invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos del colon y el recto por vía de la serosa; por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.]

*** [Nota: el tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras, se clasifica macroscópicamente como T4. Sin embargo, si no hay un tumor presente en la adhesión desde el punto de vista microscópico, la clasificación debe ser pT3. Los subestadios V y L se deben utilizar para identificar la presencia o ausencia de infiltración linfática o vascular.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: no se pueden evaluar los ganglios regionales
• N0: no hay metástasis ganglionar linfática regional
• N1: metástasis en 1 a 3 tres ganglios linfáticos regionales
• N2: metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales

 [Nota: un nódulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de ganglio linfático residual en el nódulo se clasifica en la categoría pN como una metástasis de ganglio linfático regional si el nódulo tiene la forma y contorno parejo de un ganglio linfático. Si el nódulo tiene un contorno irregular, se debe clasificar en la categoría T y también como V1 (infiltración venosa microscópica) o V2 (si fue macroscópicamente evidente), porque hay una fuerte probabilidad de que represente infiltración venosa.]

Metástasis a distancia (M)

• MX: no puede establecerse una metástasis a distancia
• M0: no hay metástasis a distancia
• M1: metástasis a distancia

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0
• T2, N0, M0

Estadio IIA

• T3, N0, M0

Estadio IIB

• T4, N0, M0

Estadio IIIA

• T1, N1, M0
• T2, N1, M0

Estadio IIIB

• T3, N1, M0
• T4, N1, M0

Estadio IIIC

• Cualquier T, N2, M0

Estadio IV

• Cualquier T, cualquier N, M1

Se publicó un importante análisis compartido que evaluó la repercusión de los estadios T y N y el tratamiento en la supervivencia y recaída en los pacientes con cáncer de recto adyuvante.[8] Además, se propuso una nueva estrategia de estadificación del tumor metastásico de cáncer de recto con ganglios positivos.[9]

Bibliografía

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3. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93 (8): 583-96, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 10 (1): 65-71, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al.: Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 21 (15): 2912-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al.: Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 235 (4): 458-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Greene FL, Stewart AK, Norton HJ: New tumor-node-metastasis staging strategy for node-positive (stage III) rectal cancer: an analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1778-84, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ utilizan un sistema formal de clasificación para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El tratamiento primario de los pacientes de cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. La escisión local de los tumores en estadio clínico T1 es una técnica quirúrgica aceptable para pacientes seleccionados en forma apropiada. Una escisión mesorrectal es el tratamiento preferido para todos los tumores, excepto el T1. Pacientes muy seleccionados de tumores T2 pueden ser idóneos para una escisión local. Hubo informes de tasas de fracaso local en un rango de 4 a 8% después de la resección de recto con escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total [EMT] para tumores de recto bajos o medios, y escisión mesorrectal de por lo menos 5 cm debajo del tumor para tumores rectales altos).[1-5]

La incidencia baja de recaída local después de una escisión mesorrectal meticulosa llevó a algunos investigadores a cuestionar el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. Debido a un aumento en la tendencia a que el primer fallo ocurra solo en sitios locorregionales, el efecto de la radioterapia perioperatoria es mayor en el cáncer de recto que en el cáncer de colon.[6]

A pesar de que el tratamiento posoperatorio en los pacientes con cáncer de recto en estadios II o III sigue siendo una opción aceptable, actualmente se prefiere el tratamiento neoadyuvante para cáncer de recto mediante quimiorradioterapia preoperatoria para los pacientes de enfermedades en estadios II y III.[7][Grado de comprobación: 1iA] Los beneficios de la quimiorradioterapia neoadyuvante incluyen regresión tumoral, descenso de estadio y mejor resecabilidad, y una tasa más alta de preservación del esfínter y control local.[7] Se pueden lograr tasas de respuestas patológicas completas en 10 a 25% de los pacientes con quimiorradioterapia preoperatoria.[8-15] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria se relaciona con más complicaciones en comparación con la cirugía sola. Algunos pacientes con cánceres de un riesgo más bajo de recidiva local se podrían tratar adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante.[16-19]

En múltiples estudios en fase II de quimiorradioterapia preoperatoria se indicó que la administración de radioterapia antes de la cirugía mejoró el perfil de toxicidad de la quimiorradioterapia y aumentó las posibilidades de una cirugía para preservar el esfínter. El German Rectal Cancer Study Group asignó de forma aleatorizada a 823 pacientes con ecografía estadificados como T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos a la quimiorradioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidas al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos simultáneamente con una infusión de 5-FU de 1.000 mg/m² diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[7] Todos los pacientes se sometieron a una EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU. Las tasas de supervivencia general a cinco años fueron de 76 y 74% para la quimiorradioterapia preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a cinco años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y de 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grado 3 o grado 4 agudos en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio, en comparación con 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[7][Grado de comprobación: 1iA] No hubo ninguna diferencia en el número de pacientes sometidos a resección abdominoperineal en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004).

Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento de quimiorradioterapia posoperatoria, en realidad 18% tenía enfermedades determinadas patológicamente en estadio I y fueron sobreestimados por ecografía endorrectal como portadores de enfermedad T3/T4 o N1. Posiblemente, se sobretrató a un número similar de pacientes del grupo de tratamiento preoperatorio. No obstante, sobre la base de este estudio, la quimiorradioterapia preoperatoria se ha convertido en el tratamiento de rutina para los pacientes con estadificación de enfermedad clínica T3/T4 o enfermedad N1. La quimioterapia posoperatoria entre 4 y 6 meses del tratamiento con base en la fluoropirimidina se ha convertido en un tratamiento estándar tal como se observa en el grupo de control de los estudios de grupos cooperativos en curso.

El reciente avance de los regímenes de tratamiento adyuvante posoperatorio se relaciona con la integración del tratamiento sistémico con la radioterapia, así como con la redefinición de las técnicas de ambas modalidades. La eficacia de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con base en fluorouracilo (5-FU) para el cáncer de recto en estadios II y III, se estableció por medio de una serie de ensayos clínicos aleatorizados del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175), el Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751) y el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).[20-22][Grado de comprobación: 1iiA] Estos estudios demostraron tanto un aumento del intervalo de la supervivencia sin enfermedad (SSE) y de la SG cuando se combinó la radioterapia con la quimioterapia después de una resección quirúrgica. Después de la publicación de los resultados de estos ensayos, los expertos del Instituto Nacional del Cáncer que patrocinó una conferencia sobre el desarrollo de consenso en 1990 concluyeron que se recomienda el tratamiento posoperatorio de modalidad combinada para los pacientes de carcinoma de recto en estadios II y III.[23]

En estudios posteriores se intentó aumentar el beneficio de la supervivencia al mejorar la sensibilidad de la radiación e identificar los fármacos quimioterapéuticos y sistemas de administración óptimos. Los fármacos relacionados con los primeros tratamientos exitosos de modalidad combinada fueron 5-FU y semustina. La semustina no está comercializada; en estudios anteriores se logró relacionar este medicamento con un posible riesgo de efectos tóxicos renales y de leucemia.

En un ensayo aleatorizado de seguimiento del GITSG, se mostró que la adición de semustina a la radioterapia con 5-FU no produce beneficio adicional de la supervivencia.[24][Grado de comprobación: 1iiA] En el ensayo Intergroup 86-47-51 (NCCTG-864751) se vio una mejora de 10% en la SG con el uso de una infusión continua de 5-FU (225 mg/m²/día) durante todo el curso de radioterapia en comparación con un bolo de 5-FU (500mg/m² administrado en tres inyecciones en la primera y quinta semana de radiación).[25][Grado de comprobación: 1iiA]

Posteriormente, en varios estudios se intentó determinar la forma óptima de administrar el 5-FU adyuvante. Los resultados finales del Intergroup 0114 (INT-0114)) no mostró ningún beneficio de supervivencia o de control local con la adición de leucovorina, levamisol o ambas al 5-FU administrado posoperatoriamente en cánceres de recto en estadios II y III con una mediana de seguimiento de 7,4 años.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Otro estudio del Intergroup 0144 (SWOG-9304), fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua de 5-FU a lo largo de seis ciclos de quimioterapia adyuvante estándar era más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[26]

• El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m²/día) y después (450 mg/²/día ), con una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m²/día) durante la radioterapia.
• El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m²/día durante 42 días), después (300 mg/m²/ día durante 56 días) y durante (225 mg/m²/día) la radioterapia.
• El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU más leucovorina en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/²/día, leucovorina 20mg/m²/día ) y después (5-FU 380 mg/m²/día, leucovorina 20 mg/m²/día ) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU más leucovorina (5-FU de 400 mg/m²/día, leucovorina 20 mg/m²/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días, antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue inferior a 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de pacientes en los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3), versus 4% de los pacientes del grupo de infusión continua. No se detectó ninguna diferencia en la SSE ni en la SG o fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: SSE a tres años de 67 a 69%, SG a tres años de 81 a 83%, FLR de 4,6 a 8%).[26][Grado de comprobación: 1iiA]

Aunque los datos anteriores muestran el beneficio de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con 5-FU en los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, en un estudio de seguimiento al ensayo NSABP-R-01, el estudio NSABP-R-02, se consideró si la adición de radioterapia a la quimioterapia mejoraría la ventaja de supervivencia de la que se tenían informes en el R-01.[27][Grado de comprobación: 1iiA] Si bien la adición de radiación reduce significativamente la recidiva local a cinco años (8% en la quimioterapia y radiación versus 13% con la quimioterapia sola, P = 0,02), no mostró ningún beneficio significativo en términos de supervivencia. Sin embargo, la interpretación de la interacción de la radioterapia con factores pronósticos resultó un desafío. La radiación parecía mejorar la supervivencia entre los pacientes menores de 60 años, así como entre pacientes sujetos a resección abdominoperineal. Este ensayo inició un debate en la comunidad oncológica en cuanto a la función adecuada de la radioterapia posoperatoria. La omisión de la radioterapia parece prematura porque la recidiva locorregional sigue siendo un problema clínico importante.

Con el uso de las técnicas quirúrgicas actuales, incluso la EMT, puede ser posible identificar los subconjuntos de pacientes cuyo riesgo de insuficiencia pelviana es suficientemente bajo como para omitir la radiación posoperatoria. En un ensayo realizado por el Dutch Colorectal Cancer Group (CKVO-9504) se comparó a pacientes de cáncer de recto resecables (estadios I a IV) asignados de forma aleatorizada a recibir un ciclo corto de radiación (5 Gy durante cinco días) seguido de TME o ser sometidos a EMT sola. No se mostró ninguna diferencia en la SG a los dos años (82% en ambos grupos).[28][Grado de comprobación: 1iiA] Las tasas de recidiva local se redujeron significativamente en el grupo de radioterapia más EMT (2,4%) comparado con el grupo de EMT sola (8,2%, P <0,001).

Actualmente, el tratamiento posoperatorio aceptable para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III no matriculados en un ensayo clínico incluye infusión continua de 5-FU durante la radiación pelviana de 45 a 55 Gy y cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante de mantenimiento con un bolo de 5-FU con modulación o sin esta, más leucovorina.

Un análisis de los pacientes tratados con quimioterapia posoperatoria y radioterapia indica que estos pacientes pueden padecer más disfunción intestinal crónica en comparación con los que se someten a resección quirúrgica sola.[29] Puede usarse una técnica mejor en la planificación de radiaciones para reducir al mínimo las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen el uso de múltiples campos pelvianos, colocación prona, moldes personalizados de inmovilización intestinal (tabla abdominal), la distensión vesical, la visualización del intestino delgado mediante el contraste oral y la incorporación de planificación de tratamientos tridimensionales o comparativos.[30,31]

El oxaliplatino tiene una actividad significativa cuando se combina con 5-FU-leucovorina en pacientes de cáncer colorrectal metastásico. En el Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin en el Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC), que fue aleatorizado, se compararon los efectos tóxicos y la eficacia de FOLFOX4 (infusión de dos horas de 200 de mg/m² de leucovorina, seguida de un bolo de 400 mg/m²de 5-FU y luego12 ciclos de infusión de 22 horas de 600mg/m² de 5-FU durante dos días consecutivos cada 14 días, más una infusión de dos horas de 85 mg/m² de oxaliplatino en el día 1, administrado simultáneamente con leucovorina) frente al mismo régimen de 5-FU-leucovorina sin oxaliplatino administrado durante seis meses.[32] Cada grupo del ensayo incluyó a 1.123 pacientes. Los resultados preliminares del estudio, con 37 meses de seguimiento, mostraron una mejora considerable de la SSE a tres años (77,8 versus 72,9%; P = 0,01) en favor de FOLFOX4. No hubo diferencia en la SG.[33][Grado de comprobación: 1iiDii] Los pacientes tratados con FOLFOX4 experimentaron efectos tóxicos más frecuentes, que consistieron principalmente en neutropenia ( 41% > grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% >grado 3). Estos resultados todavía son preliminares y se anticipa información adicional con respecto a la SG. De todas maneras, estos datos indican que FOLFOX4 puede ser una opción terapéutica en los pacientes de cáncer de colon resecado en estadio III.[33]

Los resultados del estudio NSABP-C-07 confirman y extienden los resultados del ensayo MOSAIC.[34] En el NSABP C-07, se asignó de forma aleatorizada a 2.492 pacientes de cáncer de colon en estadios II o III a recibir FLOX (infusión intravenosa de dos horas de 85 mg/m² de oxaliplatino los días 1, 15 y 29 de cada ciclo de tratamiento de ocho semanas, seguida de infusión intravenosa de dos horas de 500 mg/m² de leucovorina, más un bolo de 500 mg/m² 5-FU una hora después de comenzar la infusión de leucovorina los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, seguido de un período de descanso de dos semanas por tres ciclos en total (24 semanas) o a la misma quimioterapia sin oxaliplatino (régimen de Roswell Park). Las tasas de SSE a tres y cuatro años fueron de 71,8 y 67% en el régimen de Roswell Park y de 76,1 y 73,2% en el FLOX, respectivamente. El coeficiente de riesgo instantáneo fue de 0,80 (95% de intervalo de confianza [IC], 0,69–0,93), una reducción de riesgo de 20% en favor del FLOX (P < 0,004).

Muchos oncólogos académicos recomiendan que al FOLFOX se le considere el estándar de quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. Sin embargo, no hay datos sobre el cáncer de recto que sustenten este enfoque. FOLFOX se ha convertido en el grupo estándar en el último estudio del Intergroup que evalúa la quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. Un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E5202) asignó de forma aleatorizada a pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que recibieron quimiorradioterapia FOLFOX preoperatoria o posoperatoria durante seis meses, con bevacizumab o sin este.

En otro estudio grande en curso en los Estados Unidos, NSABP-R-04, se está evaluando la función de la capecitabina y el oxaliplatino administrados simultáneamente con radioterapia. En el NSABP-R-04, en el marco de un diseño factorial 2 × 2, se asigna de forma aleatorizada a los pacientes de cáncer de recto estadificado clínicamente como T3 o T4 o con ganglios positivos, a uno de los siguientes cuatro grupos de tratamiento:

1. Infusión intravenosa continua (IIVC) de 5-FU con radioterapia.
2. Capecitabina con radioterapia.
3. IIVC de 5-FU, más oxaliplatino semanal con radioterapia.
4. Capecitabina, más oxaliplatino semanal con radioterapia.

El objetivo primario de este estudio es el control locorregional de la enfermedad.

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia pélvica en el cáncer de recto son principalmente el resultado de la toxicidad en el aparato digestivo, autolimitan al paciente y por lo general se resuelven de forma espontánea entre 4 y 6 semanas de haberse completado el tratamiento. El objeto de mayor preocupación es el potencial de morbilidad tardía después del tratamiento de cáncer de recto. Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos dinámicos para el cáncer de recto pueden padecer de síntomas crónicos, en particular si hay deficiencia del esfínter anal.[35] Los pacientes tratados con radioterapia adyuvante parecen presentar un aumento de la disfunción intestinal crónica, la disfunción del esfínter anorrectal (si el esfínter se preservó quirúrgicamente) y la disfunción sexual de quienes se sometieron a resección quirúrgica sola.[17,36-41]

Una revisión de Cochrane destaca los riesgos de mayor morbilidad quirúrgica, así como la función rectal y sexual inadecuada relacionada con el tratamiento adyuvante.[35] Una mejora de las técnicas y la planificación de la radiación pueden reducir al mínimo estas complicaciones agudas y tardías relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas incluyen:[42-44]

• Uso de máquinas de radiación de alta energía.
• Uso de múltiples campos pelvianos.
• Colocación de los pacientes en posición prona.
• Moldes para pacientes hechos a la medida (tablas abdominales) para excluir tanto intestino delgado como sea posible de los campos de radiación e inmovilizar a los pacientes durante el tratamiento.
• Distensión vesical durante radioterapia para excluir tanto intestino delgado como sea posible de los campos de radiación.
• Visualización del intestino delgado mediante contraste oral durante la planificación del tratamiento para que, siempre que sea posible, excluir el intestino delgado excluido del campo de radiación.
• La aplicación de otras técnicas de planificación de radiaciones avanzadas como la tridimensional.

En Europa es común aplicar radioterapia preoperatoria sola en una semana (cinco tratamientos diarios de 5 Gy), seguida de cirugía una semana después, en comparación con el enfoque de quimiorradioterapia de curso prolongado que se usa en los Estados Unidos. Una razón de esta diferencia es la preocupación en los Estados Unidos por mayores efectos tardíos al aplicarse dosis de radiación altas por fracción. Un estudio polaco asignó de forma aleatorizada a 316 pacientes a quimiorradioterapia preoperatoria de curso prolongado (50,4 Gy en 28 fracciones diarias de 5-FU y ácido folínico) o a un ciclo breve de radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones).[41] Aunque el criterio principal de valoración fue la preservación del esfínter, la toxicidad tardía no presentó diferencia estadísticamente significativa entre los dos enfoques de tratamiento (7% para el ciclo prolongado versus 10% para el ciclo breve). Cabe destacar que no se notificaron los datos sobre la función del esfínter anal y de la función sexual; además, el médico, no el paciente, determinó la toxicidad. En los ensayos clínicos en curso en los que se comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y la posoperatoria, se debe aclarar aún más la repercusión de cualquiera de los abordajes sobre la función intestinal y otros importantes temas sobre la calidad de vida (por ejemplo, preservación del esfínter), además de los criterios de valoración más convencionales de SSE y SG.

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Cáncer de recto en estadio 0

El cáncer de recto en estadio 0 es la más superficial de todas las lesiones y se limita a la mucosa, sin invasión de la lámina propria. Debido a su naturaleza superficial, la cirugía y otros procedimientos pueden ser limitados.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Escisión local o polipectomía simple.[1]
2. Resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea en las lesiones grandes no susceptibles de escisión local.
3. Radioterapia endocavitaria.[2-4]
4. Radioterapia local.[2]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Cáncer de recto en estadio I

Cáncer de recto en estadio I (estadio antiguo: A de Dukes, o A y B1 de Astler-Coller modificados)

Los tumores en estadio I se extienden por debajo de la mucosa hacia la submucosa (T1) o hacia la pared muscular intestinal (T2), pero no a través de ella. Debido a su naturaleza localizada en el momento de presentación, el estadio I tiene una tasa alta de curación.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis cuando se puede realizar una resección anterior baja (RAB) adecuada, con suficiente recto distal como para permitir una anastomosis convencional o una anastomosis coloanal.
2. Resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal (RAP) en lesiones demasiado distales como para permitir una RAB.
3. Resección local transanal o resección de otro tipo [1,2] con terapia de haz de radiación externa (THRE) perioperatoria, más fluorouracilo (5-FU) o sin este.

Hay tres opciones posibles para la resección quirúrgica del cáncer de recto en estadio I: escisión local, RAB y RAP. La escisión local se debe restringir a tumores confinados en la pared rectal y que, durante la ecografía rectal o la exploración mediante imágenes por resonancia magnética, no incluyen el espesor total del recto (es decir, no es un tumor T3). El paciente idóneo para una escisión local tiene un tumor T1 con diferenciación buena a moderada, que ocupa menos de un tercio de la circunferencia de la pared intestinal. Solo se debe someter escisión local a pacientes muy seleccionados con tumores T2, porque hay un riesgo más alto de fracaso local y sistémico.

No se dispone de ensayos aleatorizados para comparar la escisión local con quimiorradioterapia posoperatoria o sin esta, con la resección quirúrgica amplia (RAB y RAP) en pacientes de tumores T1 y T2. Los investigadores del Cancer and Leukemia Group B (CALGB) matricularon en un protocolo anticipado, CLB-8984, a pacientes de adenocarcinomas de recto T1 y T2 que estaban dentro de los 10 cm de línea dentada y de más de 4 cm de diámetro, y que no comprometían más de 40% de la circunferencia rectal. Los pacientes con tumores T1 no recibieron tratamiento adicional después de la cirugía, mientras que los pacientes con tumores T2 fueron tratados con terapia de haz de radiación externa (54 Gy en 30 fracciones, cinco días/semana) y 5-FU (500 mg/m² en los días 1 a 2, y los días 29 a 31 de radiación). En el momento de la mediana de seguimiento a los 48 meses, la supervivencia sin fracaso a los seis años y las tasas de supervivencia general (SG) en los pacientes con tumores T1 fueron de 83 y 87%, respectivamente. En los pacientes con tumores T2, la supervivencia sin fracaso y las tasas del SG a los seis años fueron de 71 y 85%, respectivamente.[3]

Los pacientes de tumores que son patológicamente T1 pueden no necesitar terapia, posoperatoria. Los pacientes de tumores que son T2 o superiores tienen compromiso de los ganglios linfáticos cerca de 20% de las veces y se considera tratamiento adicional, como radiación y quimioterapia, o más resección quirúrgica estándar.[4] Se debe considerar a los pacientes con características histológicas precarias o márgenes positivos después de la escisión local para someterlos a RAB o RAP y tratamiento posoperatorio, según lo dicte la estadificación quirúrgica total.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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2. Benson R, Wong CS, Cummings BJ, et al.: Local excision and postoperative radiotherapy for distal rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1309-16, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Steele GD Jr, Herndon JE, Bleday R, et al.: Sphincter-sparing treatment for distal rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 6 (5): 433-41, 1999 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, et al.: Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum 40 (12): 1472-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Cáncer de recto en estadio II

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Cáncer de recto en estadio II (estadio antiguo: B de Dukes o B2 y B3 de Astler-Coller modificados)

Opciones de tratamiento:

1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) en los pacientes con adenocarcinoma de recto clínicamente estadificado como T3/T4 .
2. Escisión mesorrectal de total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
3. Quimiorradioterapia posoperatoria en los pacientes en estadio II o III de cáncer de recto que no recibieron quimiorradioterapia preoperatoria.
4. De cuatro a seis meses de quimioterapia posoperatoria con base en el 5-FU.
5. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradioterapia preoperatoria en los estadios II y III de cáncer de recto, varios estudios establecieron los beneficios del tratamiento adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadio quirúrgico II y III. El protocolo del Intergroup 86-47-51(NCCTG-864751) mostró una mejora de 10% de la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m²/día durante todo el ciclo de radioterapia) comparado con un bolo de 5-FU (500mg/m²/día durante tres días consecutivos durante la primera y quinta semanas de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del INT-0114 no mostraron beneficios en la supervivencia o el control local con el agregado de leucovorina, levamisol o ambos al 5-FU administrado después de la cirugía en los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III con una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, Intergroup 0144 (SWOG-9304), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua de 5-FU durante todo los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante era más eficaz que el 5-FU continuo solamente durante la radiación pelviana:[3]

• El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m²/día) y después (450 mg/m²/día) de la radioterapia, con infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m²/día) durante la radioterapia.
• El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m²/día durante 42 días), después (300 mg/m²/día durante 56 días) y durante (225 mg/m²/día) la radioterapia.
• El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU más leucovorina en dos ciclos de cinco días antes (425 mg/m²/día de 5-FU; 20 mg/m²/día de leucovorina) y después (5-FU 380 mg/m²/día; 20 mg/m²/día de leucovorina) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU más leucovorina (400 mg/m²/día de 5-FU y 20 mg/m²/día de leucovorina los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos de bolo, (es decir, grupo 1 y 3), respectivamente; versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la SSE, la SG o el fracaso locorregional (FLR) (en todos los grupos: la SSE a los tres años fue de 67 a 69%; la SG a los tres años fue de 81 a 83%; el FLR a los tres años fue de 4,6 a 8%).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

El German Rectal Cancer Study Group asignó de forma aleatorizada a 823 pacientes estadificados con ecografía con cánceres T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos a recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigida al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos simultáneamente con 5-FU en infusión (1.000 mg/m² diarios durante cinco días durante la primera y quinta semana de radioterapia).[4] Todos los pacientes se sometieron a EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a cinco años fueron de 76 y 74% en la quimiorradioterapia preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recidiva local a cinco años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a RAP en cada grupo. Sin embargo, en los 194 pacientes con tumores que el cirujano consideró que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de la preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004).

De los pacientes asignados al grupo de quimiorradioterapia posoperatoria, en realidad 18% habían presentado enfermedades patológicamente determinadas en estadio I y fueron sobreestimados en la ecografía endorrectal como teniendo enfermedad T3/T4 o con ganglios positivos. Un número similar de pacientes puede haber recibido sobretratamiento en el grupo preoperatorio. De todas formas y sobre la base de este estudio, la quimiorradioterapia preoperatoria se ha convertido en la norma de atención en los pacientes con enfermedad T3/T4 o con ganglios positivos clínicamente estadificados.

En los estudios retrospectivos se mostró que algunos pacientes con enfermedad patológica T3, N0 no sometidos a tratamiento adicional después de una operación quirúrgica tienen un riesgo muy bajo de recidiva local y sistémica.[5] Además, en un análisis compartido de 3.791 pacientes matriculados en ensayos clínicos se mostró que, en los pacientes con enfermedad T3, N0, la tasa de SG a cinco años con operación quirúrgica más quimioterapia (84%) se comparó favorablemente con las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con operación quirúrgica más radiación y bolo de quimioterapia (76%) u operación quirúrgica más radiación y quimioterapia de infusión prolongada (80%).[6] Sin embargo, en un análisis retrospectivo multiinstitucional se mostró que 22% de los pacientes de los que se pensó que tenían ganglios clínicamente negativos con enfermedad T3 mediante ecografía o IRM, en el momento de la resección se encontró que tenían ganglios linfáticos mesorrectales positivos incluso después de la quimiorradioterapia.[7]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, et al.: Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 42 (2): 167-73, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, et al.: cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 26 (3): 368-73, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Cáncer de recto en estadio III

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Cáncer de recto en estadio III (estadio antiguo: C de Dukes o C1-C3 de Astler-Coller modificados)

Opciones de tratamiento:

1. Quimiorradioterapia preoperatoria con fluorouracilo (5-FU) en los pacientes con adenocarcinoma de recto estadificado clínicamente como T3/T4.
2. Escisión mesorrectal total (EMT) con resección anterior baja (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).
3. Quimiorradioterapia posoperatoria en los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que no recibieron quimiorradioterapia preoperatoria.
4. Cuatro a seis meses de quimioterapia posoperatoria con base en 5-FU.
5. Participación en un ensayo clínico.

Antes del uso estándar de la quimiorradioterapia preoperatoria en los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III, varios estudios establecieron los beneficios del tratamiento adyuvante de modalidad combinada para la enfermedad en estadios quirúrgicos II y III. El protocolo Intergroup 86-47-51 (NCCTG-864751) mostró una mejoría de 10% en la supervivencia general (SG) con el uso de una infusión continua de 5-FU (225mg/m²/día a lo largo de todo el ciclo de radioterapia) comparado con un bolo de 5-FU (500 mg/m²/día durante tres días consecutivos, durante la primera y quinta semana de radiación).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Los resultados finales del ensayo Intergroup (INT-0114) no mostraron beneficios en la supervivencia o el control local con el agregado de leucovorina, levamisol o ambos al 5-FU administrado posoperatoriamente en los pacientes de cánceres de recto en estadios II y III en el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

En otro estudio, Intergroup 0144 (SWOG-9304), que fue un ensayo aleatorizado con tres grupos diseñado para determinar si la infusión continua a lo largo de los seis ciclos estándar de quimioterapia adyuvante fue más eficaz que el 5-FU continuo solo durante la radiación pelviana.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

• El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m²/día) y después (450 mg/m²/día) de la radioterapia, y una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m²/día) durante la radioterapia.
• El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m²/día) durante 42 días), después (300 mg/m²/día durante 56 días) y durante (225 mg/m²/día) de radioterapia.
• El grupo 3 recibió un bolo 5-FU más leucovorina en dos ciclos de cinco días antes (5-FU 425 mg/m²/día, leucovorina 20 mg/m²/día ) y después (5-FU 380 mg/m²/día; leucovorina 20 mg/m²/día) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU más leucovorina (5-FU de 400 mg/²/día; leucovorina 20 mg/m²/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de tres días cada 14 días antes y después de la radioterapia.

La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La toxicidad letal fue de menos de 1%, con toxicidad hematológica de grados 3 a 4 en 55 y 49% de los pacientes en los dos grupos del bolo, respectivamente (es decir, grupo 1 y 3;) versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. No se detectaron diferencias en la SSE, la SG o el fracaso locorregional (FLR). En todos los grupos, la SSE a los tres años fue de 67 a 69%, la SG a los tres años fue de 81 a 83%, el FLR a los tres años fue de 4,6 a 8%.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

El German Rectal Cancer Study Group asignó de forma aleatorizada a 823 pacientes de cáncer de recto estadificado mediante ecografía como T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos a recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigidos al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos y una infusión simultanea de 5-FU (1.000 mg/m² diarios durante cinco días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[4] Se sometió a todos los pacientes a una EMT y cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU. Las tasas de SG a cinco años fueron de 76 y 74% en la quimiorradioterapia preoperatoria y posoperatoria, respectivamente (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a cinco años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y 13% en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,006). Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes del grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).[4][Grado de comprobación: 1iA] No hubo diferencia en el número de pacientes sometidos a resección abdominoperineal en cada grupo. Sin embargo, entre los 194 pacientes de tumores que el cirujano determinó que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter entre los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P= 0,004).

De los pacientes asignados al grupo de quimiorradioterapia posoperatoria, 18% en realidad padecían de enfermedad en estadio I determinada por patología y fueron sobreestimados por la ecografía endorrectal como pacientes de enfermedad T3/T4 o de enfermedad con ganglios positivos. Un número similar de pacientes puede haber sido sobretratado en el grupo de tratamiento preoperatorio. De todos modos y sobre la base de este estudio, la quimiorradioterapia preoperatoria se ha convertido en la norma de atención para los pacientes de enfermedad T3/T4 o enfermedad con ganglios positivos estadificados clínicamente.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Cáncer de recto en estadio IV y recidivante

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Cáncer de recto en estadio IV (estadificación antigua: Astler-Coller D, modificada) y recidivante

Opciones de tratamiento para el control local

1. Resección del cáncer de recto localmente recidivante: puede ser curativa en pacientes seleccionados.[1]
2. Resección quirúrgica paliativa con resección baja-anterior (RAB) o resección abdominoperineal (RAP).[1]
3. Radioterapia paliativa.[2,3]
4. Quimioterapia paliativa.[4-10]
5. Quimiorradioterapia paliativa.[11,12]
6. Quimioterapia sola para el control local.
7. Derivaciones paliativas colocadas mediante endoscopía para aliviar la obstrucción.[13]

Opciones de tratamiento para el control sistémico:

1. Resección de metástasis hepáticas en pacientes seleccionados (la tasa de curación a cinco años con resección de metástasis solitarias es superior a 20%).[14-23]
2. Resección de metástasis pulmonares u ováricas aisladas.
3. Quimioterapia sistémica (véase más abajo).
4. Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos.

El tratamiento de los pacientes de cáncer colorrectal recidivante o avanzado depende de la localización de la enfermedad. En los pacientes con enfermedad metastásica que recidiva localmente o solo en el hígado o solo en el pulmón, la resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo, si es factible. En los pacientes con metástasis hepática que se considera resecable (es decir, con un número limitado de lesiones, localización intrahepáticas de las lesiones, ausencia de compromiso vascular importante, enfermedad extrahepática ausente o limitada, y suficiente reserva hepática funcional), una resección de márgenes negativos se relacionó con tasas de supervivencia a cinco años de 25 a 40% en estudios no aleatorizados (como el ensayo NCCTG-934653).[24-28][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los avances en las técnicas quirúrgicas y los adelantos en imaginología preoperatoria han mejorado la selección de pacientes para la resección. Además, en múltiples estudios con poliquimioterapia se mostró que los pacientes de enfermedad metastásica aislada en el hígado, que tradicionalmente se considerarían inoperables, en ocasiones pueden hacerse resecables después de la administración de quimioterapia.[29]

Actualmente, hay siete medicamentos activos y aprobados para los pacientes de cáncer colorrectal metastásico: 5-FU, capecitabina, irinotecán, oxaliplatino, bevacizumab, cetuximab y panitumumab. Cuando el 5-FU era el único medicamento activo de quimioterapia, los ensayos con pacientes de enfermedad localmente avanzada, irresecable o metastásica exhibieron respuestas parciales y prolongación del tiempo de evolución (PTE) de la enfermedad,[5,30] así como mejor supervivencia y calidad de vida en los pacientes que reciben quimioterapia en comparación con los mejores cuidados médicos de apoyo.[31-33] En varios ensayos que analizaron la actividad y efectos tóxicos de diversos regímenes de 5-FU con leucovorina en diferentes dosis y regímenes de administración, esencialmente se lograron resultados equivalentes con una mediana de supervivencia en un rango de 12 meses.[34] Antes del advenimiento de la poliquimioterapia, dos estudios aleatorizados demostraron que la capecitabina se relacionó con una eficacia equivalente comparable con el régimen de la Clínica Mayo de 5-FU-leucovorina.[35,36][Grado de comprobación: 1iiA]

Combinaciones de medicamentos descritas en esta sección:

• El Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie (AIO) o régimen German AIO (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
  • Irinotecán (100 mg/m²) administrado como una infusión de dos horas el día 1; leucovorina (500 mg/m²) administrada como una infusión de dos horas el día 1; seguidos de un bolo de 5-FU intravenoso (IV) vía bomba ambulatoria (2.000 mg/m²) durante un período de 24 horas semanalmente cuatro veces al año (52 semanas).
• Régimen de CAPOX (capecitabina y oxaliplatino):
  • Capecitabina (1.000 mg/m²) dos veces por día los días 1 a 14, más oxaliplatino (70 mg/m²) los días 1 y 8 cada tres semanas.
• Régimen de Douillard (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
  • Irinotecán (180 mg/m²) administrado como una infusión de dos horas el día 1; leucovorina (200 mg/m²) administrada como una infusión de dos horas los días 1 y 2; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m² ) en bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m²) vía bomba ambulatoria administrada durante un período de 22 horas los días 1 y 2 cada dos semanas.
• Régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorina y 5-FU):
  • Oxaliplatino (85 mg/m²) administrado como una infusión de dos horas el día 1; leucovorina (200 mg/m²) administrado como una infusión de dos horas los días 1 y 2; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m²) en bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m²) administrado vía bomba ambulatoria durante un período de 22 horas los días 1 y 2 cada dos semanas.
• Régimen FOLFOX6 (oxaliplatino, leucovorina y 5-FU):
  • Oxaliplatino (85-100–mg/m² administrado como una infusión de dos horas el día 1; leucovorina (400 mg/m²) administrada como una infusión de dos horas el día 1; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m²) en bolo IV el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m²) administrado vía bomba ambulatoria durante un período de 46 horas cada dos semanas.
• Régimen FOLFIRI (ácido fólico, 5-FU e irinotecán):
  • Irinotecán (180 mg/m²) administrado como una infusión de dos horas el día 1; leucovorina (400 mg/m²) administrada como una infusión de dos horas el día 1; seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m²) en bolo IV administrado el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m²) administrado vía bomba ambulatoria durante un período de 46 horas cada dos semanas.
• Régimen FUFOX (fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino):
  • Oxaliplatino (50 mg/m²) más leucovorina (500 mg/m²) más 5-FU (2.000 mg/m²) en infusión continua de 22 horas los días 1, 8, 22 y 29 cada 36 días.
• Régimen FUOX (fluorouracilo más oxaliplatino):
  • Infusión continua de 5-FU (2.250 mg/m²) durante 48 horas los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36 más oxaliplatino (85 mg/m²) los días 1, 15 y 29 cada seis semanas.
• Régimen IFL (o Saltz) (irinotecán, 5-FU y leucovorina):
  • Irinotecán (125 mg/m²), 5-FU (500 mg/m²) en bolo IV y leucovorina (20 mg/m²) en bolo IV administrado semanalmente durante 4 de cada 6 semanas.
• Régimen XELOX (capecitabina más oxaliplatino):
  • Capecitabina oral (1.000 mg/m²) dos veces al día durante 14 días más oxaliplatino (130 mg/m²) el día 1 cada tres semanas.

En tres estudios aleatorizados en pacientes de cáncer colorrectal metastásico se mostraron mejores tasas de respuesta en la supervivencia sin progreción (SSP) y la SG cuando se combinaron el irinotecán o el oxaliplatino con leucovorina-5-FU.[37-39] Un estudio intergrupal, el (E-N9741) luego comparó el IFL y el FOLFOX4 en el tratamiento de primera línea de los pacientes de cáncer colorrectal metastásico. Los pacientes asignados a FOLFOX4 experimentaron una mejor SSP (mediana, 6,9 meses versus 8,7 meses; P = 0,014; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,61–0,89) y SG (15,0 meses versus 19,5 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; IC 95%, 0,54–0,82) comparado con los pacientes asignados de forma aleatorizada al IFL.[Grado de comprobación: 1iiA] Posteriormente, en dos estudios se compararon FOLFOX y FOLFIRI y se permitió a los pacientes cruzarse de grupo después de evolucionar en el tratamiento de primera línea, respectivamente.[40,41][Grado de comprobación: 1iiDiii] La SSP y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento en ambos estudios. Desde la publicación de estos estudios, el uso de FOLFOX o FOLFIRI se considera aceptable en el tratamiento de primera línea de los pacientes de cáncer colorrectal metastásico.

En el ensayo Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib (BICC-C) se evaluaron varios regímenes diferentes con base en el irinotecán en pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo: FOLFIRI, mIFL y capecitabina/irinotecán (CAPIRI).[42] En el estudio se asignó de forma aleatorizada a 430 pacientes y se canceló temprano debido a la pobre inscripción. Los pacientes que recibieron a FOLFIRI tuvieron mejor SSP que los pacientes que recibieron mIFL (7,6 meses versus 5,9 meses, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 meses versus 5,8 meses, P = 0,015). Los pacientes que recibieron CAPIRI tuvieron las tasas más altas (grado 3 o más) de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y síndrome de mano-pie. Después de que se aprobó el bevacizumab, se enmendó el ensayo C-BICC y se asignó de forma aleatorizada a otros 117 pacientes para recibir FOLFIRI/bevacizumab o mIFL/bevacizumab. Aunque el criterio principal de valoración de la SSP no fue significativamente diferente, los pacientes que recibieron recepción FOLFIRI/bevacizumab tuvieron una SG significativamente diferente (28,0 meses versus 19,2 meses, P = 0,037; CRI de defunción = 1,79, IC 95% 1,12 a 2,88). Cuando se usa un régimen con base en irinotecán como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico, se prefiere el FOLFIRI.[42][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En los ensayos aleatorizados de fase III se abordó la equivalencia de FUOX oral que sustituye el 5-FU en infusión. En dos estudios de fase III se evaluó FUOX versus CAPOX.[43,44] El AIO Colorectal Study Group asignó de forma aleatorizada a 474 pacientes a FUFOX o CAPOX. La mediana de SSP fue de 7,1 meses en el grupo de CAPOX y de 8,0 meses en el grupo de FUFOX (CRI = 1,17; IC 95%, 0,96–1,43: P = 0,117), y el CRI estuvo en el rango de equivalencia preespecificada.[44] El Grupo Cooperativo Español asignó de forma aleatorizada a 348 pacientes a CAPOX o FUOX. [43] La PTE fue 8,9 meses versus 9,5 meses (P = 0,153) y cumplió con el rango preespecificado de no inferioridad.[43] [Grado de comprobación: 1iiDiii] Cuando se usa un régimen con base en el oxaliplatino como tratamiento de primera línea de cáncer colorrectal metastásico, el régimen CAPOX no es inferior al régimen FUOX.

Se asignó de forma aleatorizada a pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo para recibir IFL o IFL más bevacizumab.[45] Los pacientes asignados de forma aleatorizada a IFL más bevacizumab experimentaron una mejora significativa de la SSP (10,6 meses con IFL y bevacizumab versus 6,2 meses con IFL más placebo; CRI para la evolución de la enfermedad = 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses con IFL más bevacizumab versus 15,6 meses con IFL más placebo; CRI de defunción = 0,66; P < 0,001).[45] Los investigadores del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) asignaron de forma aleatorizada a pacientes que habían evolucionado con 5-FU-leucovorina e irinotecán a recibir FOLFOX o FOLFOX más bevacizumab. Los resultados mostraron que los pacientes asignados de forma aleatorizada a FOLFOX más bevacizumab experimentaron una mejora estadísticamente significativa de la SSP (7,3 meses versus 4,7 meses: CRI evolución = 0,61; P < 0,0001) y la SG (12,9 meses versus 10,8 meses; CRI de defunción = 0,7 5; P = 0,001).[46][Grado de comprobación: 1iiA] Basado en estos dos estudios, bevacizumab puede razonablemente agregarse a ya sea FOLFIRI o FOLFOX en los pacientes que reciben el tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico.

El estudio Crystal (NCT00154102) asignó de manera aleatorizada a 1.198 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV a FOLFIRI con cetuximab o sin este.[47] La adición de cetuximab se relacionó con una mejoría en la SSP (CRI = 0,85; 95% CI, 0,72–0,99, P = 0,048 mediante prueba de rango), pero sin SG.[47][Grado de comprobación: 1iiDii] Estudios retrospectivos de pacientes con cáncer colorrectal metastásico han indicado que las respuestas ante el tratamiento con anticuerpos al receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR) están confinadas a pacientes con tumores que albergan tipos silvestres de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activantes en el código 12 o 13 del gen KRAS). Un análisis de subconjunto que evaluaba la eficacia vis a vis al estado de KRAS se llevó a cabo en pacientes inscritos en el Estudio Crystal. Hubo una interacción significativa en el estado de la mutación KRAS y tratamiento para la respuesta del tumor (P = 0,03) pero no en la SSP (P = 0,07). Entre los pacientes con tipo de KRAS silvestre, el CRI favoreció al grupo FOLFIRI/cetuximab (CRI = 0,68; 95% CI, 0,50–0,94).

Es importante notar que los pacientes de tumores con mutantes KRAS podrían presentar peores resultados cuando se les añade cetuximab a los regímenes poliquimioterapéuticos que contienen bevacizumab. En un estudio aleatorizado, los pacientes con cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina/oxaliplatino/bevacizumab con cetuximab o sin este. La mediana de SSP fue de 9,4 meses en el grupo que recibía cetuximab y de 10,7 meses en el grupo que no recibía cetuximab (P = 0,01). En un análisis de subconjunto, los pacientes tratados con cetuximab con tumores que albergaban una mutación del gen KRAS presentaban una disminución significativa de SSP en comparación con los pacientes tratados con cetuximab con tumores KRAS de tipo silvestre (8,1 meses; vs. 10,5 meses; P = 0,04). Los pacientes con tumores de mutación KRAS tratados con cetuximab, presentaron una SSP significativamente más corta en comparación con los pacientes de tumores con mutación KRAS que no recibieron cetuximab (8,1 meses; vs. 12,5 meses; P = 0,003) al igual que una SG (17,2 meses; vs. 24,9 meses; P = 0,03).[48][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Igualmente, la adición de panitumumab a un régimen de FOLFOX/bevacizumab resultó en una peor SSP y peor toxicidad en comparación con el FOLFOX/bevacizumab solo en pacientes no seleccionados por la mutación KRAS en el cáncer de colon metastásico (11,4 meses vs. 10,0 meses, CRI = 1,27; 95% CI, 1,06–1,52).[49][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La quimioterapia de segunda línea con irinotecán en los pacientes tratados con 5-FU-leucovorina como terapia de primera línea mostró una mejora de la SG cuando se la comparó con 5-FU en infusión o cuidados médicos de apoyo.[2,23,50,51] De modo similar, en un ensayo de fase III en el que se asignó de forma aleatorizada a los pacientes que evolucionaron con irinotecán y 5-FU-leucovorina a un bolo e infusión de 5-FU-leucovorina (LV5FU2), oxaliplatino como fármaco único o a FOLFOX4. La mediana de PTE del FOLFOX4 versus LV5FU2 fue de 4,6 meses y 2,7 meses, respectivamente (prueba estratificada de rango logarítmico de dos lados P <0,001).[52][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Erbitux es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). En los pacientes que han evolucionado con regímenes que contienen irinotecán, se realizó un estudio de fase II aleatorizado de Erbitux o irinotecán más Erbitux. La mediana de PTE en los pacientes que recibieron Erbitux fue de 1,5 meses versus una mediana de PTE de 4,2 meses en los pacientes que recibieron irinotecán y Erbitux.[53][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sobre la base de este estudio, se aprobó Erbitux para su uso en los pacientes de cáncer colorrectal metastásico poco receptivos al 5-FU e irinotecán.

El panitumumab es un anticuerpo plenamente humanizado contra el RFCE. En un ensayo de fase III del que todavía no hay informes, se asignó de forma aleatorizada a pacientes de cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia a recibir panitumumab o la mejor atención médica de apoyo. Los pacientes que recibieron panitumumab experimentaron una mejor SG. A pesar de la naturaleza preliminar de este estudio, la FDA aprobó al panitumumab para uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico poco receptivo a la quimioterapia.[54]

Aproximadamente 15 a 25% de los pacientes de cáncer colorrectal presentarán metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico y otro 25 a 50% presentará metástasis hepática metacrónica después de la resección del tumor primario.[55-57] Aunque solo una proporción pequeña de los pacientes con metástasis hepática son idóneos para una resección quirúrgica, los adelantos en las técnicas de ablación tumoral y la quimioterapia, tanto regional como sistémica, proporcionan varias opciones de tratamiento.

En los pacientes con metástasis hepática que se considera resecable (es decir, con base en un número limitado de lesiones, localizaciones intrahepáticas de las lesiones, ausencia de compromiso vascular importante, enfermedad extrahepática ausente o limitada, y suficiente reserva hepática funcional), una resección de márgenes negativos se relacionó con tasas de supervivencia a cinco años de 25 a 40% en la mayoría de los estudios no aleatorizados.[17,21,58-61] Mejores técnicas quirúrgicas y adelantos en la imaginología preoperatoria han permitido una mejor selección de pacientes para la resección.

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran inoperables ocasionalmente se tornan idóneos para una resección si tienen una buena respuesta ante la quimioterapia. Estos pacientes tienen tasas de supervivencia a cinco años similares a las de los pacientes que padecían inicialmente de enfermedades resecables.[29] La ablación por radiofrecuencia ha surgido como una técnica segura (morbilidad grave de 2% y tasa de mortalidad de < 1%), que puede proporcionar control tumoral a largo plazo.[62-68] La ablación por radiofrecuencia y la ablación crioquirúgica siguen siendo opciones para los pacientes con tumores que no se pueden resecar y para pacientes quienes no son idóneos para una resección hepática.[69-71]

Entre otras técnicas ablativas locales que se han usado con el fin de controlar las metástasis hepáticas se incluye la embolización y radioterapia intersticial.[72-74] Los pacientes con metástasis pulmonar limitada y los pacientes con metástasis pulmonar y hepática también se pueden considerar para resección quirúrgica, con una posible supervivencia a cinco años en pacientes sumamente seleccionados.[75-78]

La función de la quimioterapia adyuvante después de una resección potencialmente curativa de metástasis hepáticas es incierta. En un ensayo que comparó floxiridina arterial hepática y dexametasona más fluorouracilo sistémico (5-FU) y leucovorina con 5-FU sistémico más leucovorina sola, los pacientes del grupo de terapia de combinación mostraron mejor SSP a los 2 años (57 versus 42%, P = 0,07) y supervivencia general (SG) (86 versus 72%, P = 0,03) para los pacientes en el grupo combinado de terapia; la mediana de supervivencia en el grupo de terapia de combinación fue de 72,2 meses versus 59,3 meses en el grupo de monoterapia (P = 0,21).[79][Grado de comprobación: 1iiA]

En un segundo ensayo preoperatorio se asignó de forma aleatorizada a pacientes con 1 a 3 tres metástasis hepáticas colorrectales potencialmente resecables a no recibir terapia adicional o a recibir floxiridina arterial hepática posoperatoria más 5-FU sistémico.[80] De los pacientes asignados de forma aleatorizada, 27% se consideraron no idóneos en el momento de la cirugía, lo que dejó a 75 pacientes sin poder ser evaluados en cuanto a la recidiva y supervivencia. Aunque se redujo la recidiva hepática, la mediana de supervivencia a cuatro años no fue significativamente diferente entre los grupos de pacientes. Se necesitan estudios adicionales para evaluar este abordaje de tratamiento y determinar si una quimioterapia sistémica combinada más eficaz por sí sola proporcionaría resultados similares comparados con el tratamiento intraarterial hepático más el tratamiento sistémico.

La quimioterapia hepática intraarterial con floxiridina para la metástasis hepática produjo mayores tasas generales de respuesta, pero ninguna mejora uniforme de la supervivencia en comparación con la quimioterapia sistémica.[16,81-85] La polémica con respecto a la eficacia de la quimioterapia regional condujo a iniciar un gran ensayo multicéntrico de fase III (CLB-9481) de la infusión arterial hepática versus la quimioterapia sistémica. Está en evaluación el uso de la quimioterapia de combinación intraarterial con radioterapia hepática, especialmente cuando se emplea la radiación focal para las lesiones metastásicas.[86] Varios estudios revelan mayores efectos tóxicos locales con terapia infusional hepática, incluso anomalías de la función hepática y esclerosis biliar mortal.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV rectal cancer y recurrent rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

El cáncer de recto con recidiva local se puede resecar, particularmente si se realizó una operación previa con resultados inadecuados. Para los pacientes con recidiva local sola después de un intento inicial de resección curativa, el tratamiento local dinámico con RAP repetido y anastomosis coloanal, la RAP o la exenteración pélvica total o posterior pueden llevar a un período prolongado de supervivencia sin enfermedad.[87,88] El uso de la quimiorradioterapia inducida para pacientes no irradiados previamente con recidivas pélvicas localizadas en estado avanzado (compromiso de la pared pélvica, el sacro o los órganos adyacentes) puede aumentar la posibilidad de resección y permitir la preservación del esfínter.[89,90] La radioterapia intraoperatoria para aquellos pacientes con enfermedad recidivante local que recibieron previamente radiación de haz externo puede mejorar el control local, con morbilidad aceptable.[3] La presencia de hidronefrosis relacionada con la recidiva parece ser una contraindicación para la cirugía con intención curativa.[91] Algunos pacientes sumamente seleccionados con metástasis limitadas en el pulmón y para los pacientes con metástasis pulmonar y hepática, se pueden considerar para resección quirúrgica, con una supervivencia posible de cinco años.[75-77]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV rectal cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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Modificaciones a este sumario (11/13/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Cáncer del recto en estadio IV y recidivante

Se añadió texto sobre el estudio Crystal que asignó a pacientes de manera aleatorizada a FOLFIRI con cetuximab o sin este (se citó a Van Cutsem et al. como referencia 47 y al grado de comprobación científica 1iiDii).

Se añadió texto sobre pacientes con tumores de mutación KRAS que podrían presentar un resultado más precario cuando se le añade cetuximab a los regímenes poliquimioterapéuticos que contienen bevacizumab.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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