El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo ¹.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayorín acaa de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI ². (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollarse meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ³.)

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco común de la niñez que aparece en la retina y representa alrededor del 3% de los cánceres que surgen entre los niños menores de 15 años. Se estima que la incidencia anual del retinoblastoma en los Estados Unidos es de alrededor de 10 a 14 por cada millón de niños entre 0 y 4 años. Aunque puede presentarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia en preescolares, por lo general antes de los 2 años. Noventa y cinco por ciento de los casos son diagnosticados antes de la edad de los 5 años. Los retinoblastomas que se diagnostican en pacientes de más de cinco años de edad, tienen un pronóstico más precario. Probablemente, esto se debe a la baja incidencia de retinoblastoma en el grupo de esta edad, lo cual da como resultado un grado de sospecha bajo que tiende a retardar el diagnóstico.[2] El retinoblastoma es un tumor que se presenta en forma hereditaria (40%) y no hereditaria (60%). La enfermedad hereditaria incluye a aquellos pacientes con un historial familiar positivo (10%) y que han sostenido una nueva mutación en la línea germinal al momento de la concepción (30%).

El retinoblastoma está confinado por lo general al ojo, y como resultado de esto, más del 90% de los niños con retinoblastoma intraocular pueden curarse. El reto presente en los que tratan el retinoblastoma es prevenir la pérdida del ojo, ceguera o cualquier otro efecto serio del tratamiento que reduce el término de vida o la calidad de vida del paciente.

El retinoblastoma heredado podría manifestarse como enfermedad unilateral o bilateral. Generalmente las enfermedades unilaterales no son hereditarias, mientras queen los niños con enfermedades bilaterales, se presume que todos padecen el tipo hereditario de la enfermedad. Los retinoblastomas hereditarios tienden a presentarse a una edad más temprana que la forma no hereditaria de la enfermedad. Los tumores unilaterales en los lactantes tienen más probabilidad de tener la forma hereditaria, mientras que los niños mayores con tumores unilaterales tienen mayor probabilidad de tener la forma no hereditaria de la enfermedad.[3] Los tumores unilaterales en los niños más jóvenes, presentan menos anomalías genéticas que los niños mayores.[4] Los niños que padecen de la forma hereditaria que tienen un examen normal en al menos uno de los ojos al momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados con frecuencia en busca de la aparición de nuevos tumores de retinoblastomas. Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4 meses por al menos 28 meses.[5] Después del tratamiento, los pacientes requieren de una vigilancia cuidadosa hasta cumplir los 5 años.[6]

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que consiste en retinoblastoma heredado unilateral o bilateral relacionado con un tumor neuroblástico intracraneal. Se ha observado que entre el 5% y el 15% de los niños ya sea con retinoblastoma familiar, multifocal, o bilateral podrían desarrollar de igual manera, un tumor neuroblástico intracraneal.[7] Los niños con retinoblastoma hereditario, tienen particularmente un riesgo alto de retinoblastoma trilateral, el cual casi siempre conlleva un pronóstico precario,[8] aunque las terapias intensivas en desarrollo para el retinoblastoma extraocular podrían ser prometedoras.[9] También se ha descubierto que los pacientes que son asintomáticos al momento de ser diagnosticados con tumor intracraneal, gozan de una mejor supervivencia en sentido general, que aquellos pacientes sintomáticos.[7] Los exámenes de detección mediante neuroimagenología podrían mejorar la tasa de curación. Se ha recomendado que a los niños con retinoblastoma hereditario se les practique un examen de detección en el que se utilice resonancia magnética de neuroimaginería o una gammagrafía por tomografía computarizada (TC) cada seis meses después de hacerse el diagnóstico hasta cumplir los cinco años de edad, ya que estos tumores no suelen presentarse después de este punto.[8] La costumbre actual de utilizar la quimioterapia para reducir la extensión del tumor intraocular en casos de enfermedad bilateral puede evitar el desarrollo de los tumores pineales.[10]

Los pacientes con retinoblastoma hereditario , tienen una marcada frecuencia en el aumento de neoplasmas de malignidades secundarias (SMN, por sus siglas en inglés).[11] La incidencia cumulativa es de alrededor de un 26% (± 10%) dentro de los pacientes no irradiados y 58% (± 10%) en los pacientes irradiados por 50 años después de un diagnóstico de retinoblastoma. A una tasa de alrededor del 1% por año.[12] La mayoría de los SMN en cánceres fueron osteosarcomas, sarcomas de tejido blando, o melanomas.

Un cohorte con 963 pacientes, que habían sobrevivido al retinoblastoma hereditario por al menos un año y que fueron diagnosticados en dos instituciones de los Estados Unidos de 1914 a 1984, evaluó el riesgo de padecer de sarcoma de tejido blando en sentido general y por subtipo histológico. Los riesgos resultaron elevados en el sarcoma de tejido blando en general y el leiomiosarcoma fue el subtipo más frecuente, con 78% de los leiomiosarcomas diagnosticados 30 años o más después de un diagnóstico de retinoblastoma. Los riesgos resultaron elevados en pacientes tratados con radioterapia o sin esta y, en aquellos tratados con radioterapia, se vieron sarcomas dentro y fuera del campo de radiación. Estos datos indican una predisposición genética al sarcoma de tejido blando, similar a la que se ha visto en los osteosarcomas.[13]

Se ha visto un marcado aumento de la mortalidad a causa del cáncer de pulmón, vejiga y otros cánceres epiteliales en pacientes con retinoblastoma hereditario a los que no se les dio radioterapia. El uso del tabaco se ha visto relacionado con estos tipos de cánceres en esta población, especialmente susceptible.[14] El efecto carcinogénico de la radiación aumenta con la dosis. En los pacientes irradiados se observa que dos tercios de los segundos cánceres se presentan dentro del campo irradiado y un tercio fuera del campo de radiación.[12] El riesgo de SNM en el campo de radiación depende grandemente de la edad del paciente al momento en que se administra la radiación de haz externo. Este riesgo podría ser menor en pacientes mayores de 12 meses.[6,15]

Un estudio en el Reino Unido que dio seguimiento a pacientes tratados con altas dosis de radioterapia desde 1873 al 1950 encontró que entre 144 supervivientes, 58 cánceres subsiguientes se desarrollaron entre los 25 y los 84 años de edad, alcanzando una incidencia cumulativa de cáncer del 68,8%. Es de notar, que solo ocho de dichos cánceres fueron óseos o de tejido blando, los más comunes fueron los epiteliales donde la supervivencia fue bastante precaria.[14]

La supervivencia a partir de segundos cánceres es ciertamente subóptima y varía ampliamente a través de los estudios.[14,16-18] Sin embargo, con los avances terapéuticos, resulta esencial que todos los segundos cánceres sean tratados con intención curativa.[19] Aquellos que sobreviven a un SMN, corren un mayor riesgo de desarrollar malignidades secundarias adicionales, a una tasa de alrededor del 2% por año.[20] No existe un aumento claro en las malignidades secundarias en aquellos pacientes con retinoblastoma esporádico más allá del relacionado con el tratamiento.[12,18]

Todos los hermanos de pacientes con retinoblastoma deberán hacerse exámenes oftalmológicos con regularidad, y algunos estudios indican que el análisis de polimorfismo del ADN podría emplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se justifica que estén en estrecha observación. A veces se observan anomalías citogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del cromosoma 13).[21] E

La consejería genética debe ser parte integral de la terapia del paciente con retinoblastoma, sea esta unilateral o bilateral. La consejería genética no siempre es directa. Las familias con retinoblastoma podrían tener un fundador con mutagénesis embriónica que ocasiona el mosaiquismo de los gametos.[22] Una proporción significativa (10%–18%) de los niños con retinoblastomas, presentan mosaiquismo genético somático,[23,24] haciendo el historial genético más complejo y contribuyendo a dificultar la consejería genética.[25]

En muchos centros ya hay servicios de laboratorio clínico disponible a fin de llevar a cabo pruebas genéticas en los familiares de los pacientes con retinoblastomas para determinar el riesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. El llevar a cabo una secuencia exon por exon del gen RB1 muestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con retinoblastoma hereditario.[26,27] Aunque una prueba positiva con la tecnología actual confirma la susceptibilidad, una prueba negativa no la descarta de forma absoluta.[25] El ensayo multipasos incluye secuencia de ADN para identificar las mutaciones dentro de los exon codificadores y las regiones intrónicas que la flanquean, la prueba del Southern blot para caracterizar los reordenamientos genómicos y los análisis de transcripción para caracterizar mutaciones que potencialmente pueden empalmar enterradas dentro de los intrones. Este análisis ampliado muestra ser prometedor en definir mejor la importancia significativa de mutaciones aparentemente nuevas en investigaciones piloto llevadas a cabo en la Universidad de Pennsylvania. Dichas pruebas, solo deben llevarse a cabo en instituciones con experiencia en el análisis de la mutación genética RB1. El gen RB1 está localizado dentro de la banda q14 del cromosoma 13.[28] La ausencia de mutaciones RB1 detectables en algunos pacientes, podría indicar que subyacen mecanismos genéticos alternos en el desarrollo del retinoblastoma.[29]

El tipo de tratamiento requerido depende tanto del grado de la enfermedad dentro del ojo, como de si la enfermedad se ha diseminado más allá del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo.[30] No se indican las biopsias rutinarias de médula ósea y punciones lumbares, excepto cuando existe un alto grado de suspicacia de que el tumor se halla extendido más allá del globo ocular.[31,32] Un ejemplo sería aquellos pacientes con un recuento completo anómalo (CBC, por sus siglas en inglés) o aquellos que en un, en un examen patológico del espécimen enucleado, presentan tumores que se extienden más allá de la lámina cribosa.

No es raro que los pacientes con retinoblastoma presenten enfermedad extensa dentro de un ojo al momento del diagnóstico, con tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina, tumores múltiples que afectan difusamente la retina, o impregnación obvia del humor vítreo. Aquellos que presenten enfermedad bilateral, deberán ser identificados para tratarles de forma sistémica el ojo que presente mayor gravedad.[33,34] La meta de la terapia tiene tres propósitos: erradicar la enfermedad, preservar la visión en la medida de lo posible y disminuir el riesgo de secuela tardía a causa del tratamiento, en especial los SMN.

Los pacientes con retinoblastomas muestran una variedad de defectos del campo visual a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos están relacionados con el tamaño del tumor, ubicación y método de tratamiento.[35] Se condujo un estudio con 54 ojos en 40 niños, sobre la acuosidad visual que siguió al tratamiento de quimioterapia sistémica y terapia oftálmica focal. Luego de una mediana de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una acuosidad visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) tuvieron una acuosidad visual final de 20/200 o aún mejor. Los factores clínicos que predijeron acuosidad visual de 20/40 o mejor, fue un tumor marginal de al menos 3mm de la foveola y la papila óptica y la carencia de líquido subretinal.[36]

Desde que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (ver las opciones de tratamiento en la sección de este sumario sobre el Retinoblastoma intraocular ⁴ y el Retinoblastoma extraocular ⁵), ha habido preocupación sobre la pérdida de la audición relacionada con la terapia. Sin embargo, un análisis reciente de 164 niños tratados con seis ciclos de terapia que contenían carboplatino (18,6mg/ kg por ciclo) no mostró pérdida de la audición entre los niños que presentaron un audiograma inicial normal.[37]

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