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Información general

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles (sarcoma de células claras del riñón, tumor rabdoide del riñón, tumor neuroepitelial del riñón, nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado, nefroma mesoblástico y carcinoma de células renales).

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a los más recientes descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo Editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado un dramático mejoramiento en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia contra el cáncer podrían persistir o evolucionar meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican más de 500 casos cada año. Más del 90% sobreviven 4 años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance si se compara con el 80% de supervivencia que se observaba entre el 1975 y 1984.[2] El pronóstico está relacionado no sólo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra.[2-5] Ensayos clínicos anteriores han evaluado en parte, con cierto grado de éxito, si una terapia reducida es suficiente para controlar la enfermedad en pacientes en estadio inicial con tumor de Wilms de histología favorable.[6-8]

El tumor de Wilms normalmente se presenta en niños en cierto sentido saludables, sin embargo, un 10% de los casos se presenta en niños con malformaciones conocidas. Los niños con tumor de Wilms sufren, a veces, de otras anomalías como hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Aproximadamente 10% de los pacientes con tumor de Wilms tienen un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes han ofrecido indicios sobre la base genética de la enfermedad y se han dividido en dos categorías: con sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento. Los síndromes de sobre crecimiento es el resultado de un excesivo crecimiento somático prenatal y postnatal, lo cual resulta en macroglosia, nefromegalia y hemihipertrofia. Algunos ejemplos de síndromes con sobrecrecimiento son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (incidencia de 10% a 20% en el tumor de Wilms), hemihipertrofia aislada (3% a 5% de incidencia en el tumor de Wilms), síndrome de Perlman (el cual se caracteriza por presentar gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms, hipertrofia de células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental),[9] el síndrome de Sotos (caracterizado por gigantismo cerebral), y el síndrome de Simpson-Golabi-Behemel (caracterizado por macroglosia, macrosomia, anomalías renales y del esqueleto y aumento creciente de cáncer del embrión).[10-14] El síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome con sobrecrecimiento unilateral que afecta a una extremidad, no se asocia con el tumor de Wilms.[15] Entre los síndromes sin sobrecrecimiento que se asocian con el tumor de Wilms (42% incidencia en el tumor de Wilms) figuran aniridia aislada; trisomía 18; tumor de Wilms, aniridia, órganos genitales ambiguos, síndrome de retraso mental (WAGR, por sus siglas en inglés); síndrome de Bloom y síndrome de Denys-Drash (caracterizado por trastornos intersexuales, nefropatía y tumor de Wilms).[16] El grupo del síndrome WAGR ocurre en relación con una eliminación intersticial en el cromosoma 11 (del [11p 13]).[17,18] Es posible que los niños con seudohermafroditismo o afección renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) o ambos, que desarrollan el tumor de Wilms tengan el síndrome de Denys-Drash o de Frasier (caracterizado por hermafrodismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal, y otras anomalías),[19] ambos relacionados con mutaciones en el gen WT1 del cromosoma 11p13.[20,21] Los niños con predisposición a desarrollar tumor de Wilms (por ejemplo, síndrome de Beckwith-Weidemann, WAGR, hemihipertrofia, o aniridia) deben ser sometidos a exámenes de detección con ultrasonido cada tres meses hasta que hayan cumplido los ocho años de edad.[10-14,22-24]

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de varios genes. El gen-1 del tumor de Wilms (WT1) esta localizado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y resulta importante en la diferenciación del blastema renal. Las mutaciones de la línea germinal del WT1 se asocian con criptorquidismo e hipospadias.[25] Sin embargo, se ha encontrado mutaciones de línea germinal en WT1 en cerca del 2% de niños con tumor de Wilms fenotípicamente normales.[26] La descendencia de estos pacientes podría también verse afectada con un aumento en el riesgo de desarrollar tumor de Wilms. (PAX-6) está situado cerca del gen WT1 en el cromosoma 11p13, y las eliminaciones que abarcan los genes WT1 y de aniridia explica la asociación entre la aniridia y el tumor de Wilms. El gen de la aniridia, el PAX-6, también afecta el desarrollo cerebral, y los niños con síndrome de WAGR tienen una variedad de trastornos del desarrollo del sistema nervioso central.[18] Los pacientes con aniridia o hemihipertrofia deberán ser examinados con ultrasonido cada tres meses hasta que hayan cumplido los ocho años de edad.[10] Para los pacientes con síndrome de WAGR el riesgo de desarrollar tumor de Wilms es de hasta un 45%.[27] Se ha observado que los niños con síndrome WAGR presentan tumores pequeños de histología favorable y estadio no avanzado en el momento del diagnóstico y una alta incidencia de restos nefrógenos intralobulares. La incidencia de tumor de Wilms bilateral en los niños que padecen WAGR es elevada, (alrededor de 15%).[28] El desenlace del tratamiento a los 4 años es semejante al de los pacientes que no sufren de WAGR.[28] Los niños con el síndrome de WAGR corren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal con el tiempo y deben vigilarse.[29] Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo menor pero también deben vigilarse para detectar la presencia de nefropatía o insuficiencia renal si ocurriere.[30] Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados.[29] Se estima que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es aproximadamente de 5%.[28] El locus de un segundo tumor de Wilms, el WT2, conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15.5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Hay varios medios posibles para el WT2, entre los que figuran los factores de crecimiento insulinoides (IGF-2), H19 y LIT1, de los cuales algunos son de impronta paterna (actividad materna) y otros de impronta materna.[31] La pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas en inglés), que afecta exclusivamente al cromosoma materno, tiene el efecto de regular corriente arriba los genes de actividad paterna y de silenciar los de actividad materna. También se ha observado con frecuencia una pérdida de la impronta de los genes en esta región, o el cambio de la impronta, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen LOH o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5.[32]Las observaciones más recientes indican heterogeneidad génica en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann relacionándose, a distintos niveles, con el riesgo de formación tumoral.[33] Aproximadamente un quinto de los pacientes con el síndrome Beckwith-Wiedemann, que desarrollan el tumor de Wilms, presentan enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa enfermedad bilateral metacrona.[10-12] Un tecer gen, el WTX, ha sido identificado en el cromosoma X y desempeña una función en el desarrollo normal del riñón. Este gen se desactiva en aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms.[34]

Otros genes supresores o fomentadores de tumores pudieran encontrarse en los cromosomas 16q y 1p como lo muestra la pérdida de heterocigosidad de estas regiones en 17% y 11% de los tumores de Wilms respectivamente. Pacientes clasificados según la pérdida de estos sitios específica al tumor tuvieron tasas de supervivencia global y sin recaídas significativamente peores.[35,36] En el estudio actual del Children's Oncology Group se utiliza la pérdida combinada de 1p y 16q para seleccionar pacientes del tumor de Wilms con histología favorable para recibir un tratamiento más intensivo.[37] La sobreexpresión y amplificación del CACNA1E, que codifica a la subunidad conductora de iones α-1 de los canales de calcio dependientes de voltage tipo R, se relaciona con una histología favorable en la recaída del tumor de Wilms.[38] Muchos de los tumores de Wilms, parecen surgir de células precursoras de riñones embrionarios retenidos de forma anormal y aunadas en grupos llamados descansos nefrogénicos. Las diferentes lesiones genéticas están relacionadas con diferentes subtipos de descansos nefrogénicos.[39] Los tumores de Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico intralobular, generalmente contiene elementos heterólogos tales como músculos lisos, cartílagos y células planas y están relacionados con la pérdida de ADN en el brazo corto del cromosoma 11p y ocasionalmente con mutación WT1. En contraste, los tumores de Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico perilobular, el cual aparenta reflejar un estadio ligeramente tardía en el desarrollo embriónico renal, y que generalmente se encuentra en niños mayores, están relacionados con una pérdida de la impresión del gen IGF2, el cual estimula la proliferación celular.[40] El descanso perilobular está también relacionado con el tumor de Wilms infantil y el síndrome Beckwith-Wiedemann.[41] La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa, se discute en la sección sobre Clasificación celular de este sumario. Sorprendentemente, el tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado con restos nefrógenos ni con pérdida de la impronta del IGF2.[42]

A pesar del número de genes que parecen estar implicados en el desarrollo del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms no es común, teniendo de 1% a 2% de los pacientes una historia positiva familiar de tumor de Wilms.[43,44] El riesgo de padecer el tumor de Wilms entre los descendientes de personas que han tenido tumores unilaterales (esporádicos) es bastante bajo (<2%).[45] Los hermanos de niños con tumor de Wilms tienen una probabilidad baja de desarrollar este tumor.[43] Entre el 4% y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios.[43,44] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando primero se diagnostica el tumor de Wilms (por ejemplo, sincrónico) pero se podría desarrollar un segundo tumor de Wilms en el otro riñón entre el 1% y 3% de los niños que han sido tratados con éxito por este padecimiento. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho mayor en niños a quienes se les diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los doce meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene descansos nefrogénicos. Se recomienda realizar exámenes de ultrasonido abdominales periódicamente para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos así: cada 3 meses durante 6 años para niños con descansos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tenía menos de 48 meses cuando primero se le diagnosticó) y cada 3 meses durante 4 años (si el niño tenía más de 48 meses cuando primero se le diagnosticó). Para otros pacientes, cada 6 meses por dos años y luego anualmente durante un período de 1 a 3 años.[46,47]

Tanto los sarcomas de células claras del riñón, los tumores rabdoides del riñón, los tumores neuroepiteliales del riñón y el nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado constituyen tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. (Consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular para mayor información.) Debido a su ubicación renal, estos han sido tratados en ensayos clínicos desarrollados por el Grupo nacional de estudios sobre el tumor de Wilms. El enfoque al tratamiento de éstos sin embargo, es distinto al del tumor de Wilms, y requiere de un diagnóstico preciso y a tiempo realizado por un patólogo con experiencia en estos tipos de tumores renales.

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Clasificación celular

Tumor de Wilms

Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms responden bien a los tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes tienen características histopatológicas que están relacionadas con un pronóstico más precario y en algunos tipos, con una alta incidencia de recidiva y muerte. El tumor de Wilms puede dividirse en dos grupos pronósticos sobre la base de su histopatología:

Histología favorable: histológicamente, el tumor de Wilms imita el desarrollo del riñón normal y consiste en tres tipos de células: blastémales, epiteliales (túbulos) y estromales. No todos los tumores son trifásicos, y los patrones monofásicos pudieran presentar dificultades al diagnóstico. No existe anaplasia en el tumor.

Histología anaplásica: el tumor de Wilms puede ser focal o difuso (pleomorfismo y atipia celulares extremos).[1] La anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí. La anaplasia está relacionada con la resistencia a la quimioterapia y podría ser detectada después de aplicar quimioterapia preoperatoria.[2-4]

Sarcoma de células claras

Los sarcomas de células claras del riñón (CCSK, por sus siglas en inglés) no es una variante de los tumores de Wilms, pero si un tumor renal primario importante relacionado de forma significativa con una tasa alta de recaída y muerte en comparación con los tumores de Wilms de histología favorable. Además de las metástasis pulmonares, los sarcomas de células claras se propagan al hueso, cerebro y tejidos blandos. El patrón clásico de CCSK se define por una red de células y cuerdas separadas por una septa fibrovascular espaciadas entre si de forma regular en arborización.[5]

Tumor rabdoide de riñón

Inicialmente se pensaba que este era una variante rabdomiosarcomatoide del tumor de Wilms, los tumores rabdoides del riñón (RTK, por sus siglas en inglés) son un tipo de tumor altamente maligno. Las características más distintivas de los RTK son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un nucleolo prominente único y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinófilas globulares. La célula de origen se desconoce. Una presentación clínica diferente con fiebre, hematuria, edad joven (promedio de 11 meses) y un estadio tumoral alta al momento de la presentación, indica un diagnóstico de RTK.[6] El RTK tiende a hacer metástasis a los pulmones y al cerebro. Entre un 10 a un 15% de los pacientes con RTK, presentan también lesiones del sistema nervioso central.[7,8]

La lesión molecular característica que se encuentra en los RTK es una mutación en la pérdida de funcionalidad del gen hSNF5/INI1 el cual está localizado en la banda cromosómica 22q11.2.[9,10] Esta misma anomalía molecular la encontramos en los tumores del sistema nervioso central, conocidas con el término tumores atípicos teratoides y rabdoides sin complicación al riñón.[9,10] Algunos pacientes con tumores rabdoides tienen mutaciones constitucionales del gen hSNF5/INI1,[9,11] y estos niños están en riesgo creciente de desarrollar un segundo tumor cerebral primario.[12]

Tumores neuroepiteliales de riñón

Los tumores primarios neuroepiteliales de riñón (NETK, por sus siglas en inglés) son extremadamente poco comunes y muestran una tendencia singular hacia los adultos jóvenes. Es un neoplasma altamente agresivo, el cual presenta más comúnmente penetración de la cápsula renal, extensión hacia la vena renal y metástasis.[13,14] Los NETK consisten de tumores neuroectodermales primitivos caracterizados por CD99 (MIC-2) inmunotinción y el EWS/FLI-1 o productos de fusión genética o carcinoma de células pequeñas estrechamente relacionados caracterizados por cromogranina positiva. Los dos subtipos podrían resultar difíciles de distinguir. En ambos tipos de NETK, se han visto características histológicas focales, atípicas tales como sarcoma de células claras, tumor rabdoide, tumores malignos de la vaina del nervio periférico y paraganglioma.[13] (Para mayor información sobre los tumores neuroepiteliales, consultar el sumario del PDQ sobre el Grupo de tumores de Ewing.)

Nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado

El nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado es una variante cística poco común del tumor de Wilms (1%) con características patológicas y clínicas distintivas. Varias características patológicas distinguen este neoplasma del típico tumor de Wilms. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen un 100% de tasa de supervivencia con cirugía sola. Pacientes con enfermedad en estadio II tienen un excelente resultado con resección del tumor seguida de vincristina y dactinomicina postoperatoria.[15]

Nefroma mesoblástico

El nefroma mesoblástico comprende alrededor del 5% de los tumores infantiles del riñón, donde el diagnóstico de varones es el doble que en las hembras. Alrededor de la mitad de los nefromas mesoblásticos son del subtipo histológico clásico y con frecuencia se diagnostica por ecografía prenatal o durante los primeros tres meses después del nacimiento.[16] El subtipo celular por lo general se encuentra en los niños un poco mayores y por lo general tiene un desplazamiento t(12;15) (p13;q25) o trisomía del cromosoma 11, anomalías citogenéticas compartidas con el fibrosarcoma congénito.[17]

Carcinoma de células renales

Los tumores epiteliales malignos que surgen en el riñón de los niños, constituyen más de 5% de los tumores pediátricos nuevos de riñón; por lo tanto, son más comunes que el CCSK o los RTK. El carcinoma de células renales (CCR), el tumor maligno primario más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en los niños y representan menos del 3% de los cánceres renales en niños menores de 15 años de edad.[18] Los cánceres renales se presentan con mucha menor frecuencia en el grupo de 15 a 19 años de edad que en niños más jóvenes; no obstante, en el seno de ese grupo de más edad, aproximadamente dos tercios de las neoplasias renales malignas son CCR.[18] La tasa anual de incidencia es de aproximadamente 4 por 1 millón de niños, comparada con una incidencia del tumor de Wilms de riñón que es por lo menos 29 veces más alta. El CCR en pacientes jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se ve en adultos de más edad.[19-22] El CCR puede estar relacionado con la enfermedad de von Hippel-Lindau, una afección hereditaria en la que los vasos sanguíneos dentro de la retina y el cerebelo crecen excesivamente.[19] El gen para la enfermedad de von Hippel-Lindau está localizado en el cromosoma 3p26-26 y es un gen oncoinhibidor cuya función es nula en los pacientes con el síndrome. El CCR se ha relacionado con la esclerosis tuberosa, una enfermedad hereditaria caracterizada por quistes de grasa benignos en el riñón.[23-25] El CCR familiar se ha relacionado con un desplazamiento cromosómico heredado que compromete el cromosoma 3.[24] También se ha mostrado una incidencia alta de anomalías del cromosoma 3 en tumores renales no familiares. Un número significativo de tumores de CCR en niños tienen desplazamientos en el Xp11.2[22] y hay un subconjunto que parece estar genéticamente relacionado con el sarcoma de parte blanda alveolar. El CCR podría estar relacionado con la anemia drepanocítica y el neuroblastoma.[26,27]

El CCR pediátrico se diferencia histológicamente de sus contrapartes adultas. Los tumores de CCR se pueden dividir en dos subgrupos: lesiones de células claras y CCR papilar. Las lesiones de células claras son el verdadero tipo convencional de CCR en adultos, que se completa con las anomalías del cromosoma 3p25. El segundo subgrupo de CCR responden al tipo papilar clásico, comunes en niños y que exhiben las mismas características genéticas que las encontradas en los adultos (ganancias de los cromosomas 7 y 17). Cerca de la mitad de los pacientes con el subtipo papilar tienen alteraciones genéticas en Xp11.2 que incluyen TFE3.[22,28] El CCR se puede presentar con una masa abdominal, dolor abdominal o hematuria.[29] En una serie de 41 niños con CCR, la mediana de edad fue de 124 meses, 43% de los niños se presentaron con la enfermedad en estadio I localizado y estadio II, 29% en estadio III y 22% en estadio IV, según el sistema de clasificación de Robson. Los lugares de metástasis fueron los pulmones, el hígado y los ganglios linfáticos. La supervivencia libre de reacciones adversas y la supervivencia general (SG) fueron de aproximadamente 55% cada 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II tuvieron una tasa de SG de 89% mientras que aquellos con la enfermedad en estadio III y estadio IV tuvieron una tasa de SG de 23% 20 años después del tratamiento. Una diferencia importante entre los resultados en niños y en adultos con CCR es el significado pronóstico de implicación del ganglio linfático local en el momento del diagnóstico. Los adultos que presentan CCR y ganglios linfáticos comprometidos tienen una tasa de SG a cinco años de 20% aproximadamente, pero la literatura médica indica que 72% de niños con CCR e implicación de un ganglio linfático local en el momento del diagnóstico (sin metástasis lejanas) sobreviven a su enfermedad.[30] En otra serie con 49 pacientes de un registro oncológico con base en la población, los hallazgos fueron esencialmente confirmados.[31] En esta serie, 33% tenían el subtipo papilar, 22% tenían el tipo desplazamiento, 16% no estaba clasificado, y 6% tenían el subtipo de células claras. La supervivencia a cinco años fue de 96% en los pacientes con enfermedad localizada, 75% en los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos, y 33% en pacientes con metástasis distante de CCR.[31]

Nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa

En la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa (DHPLN, por sus siglas en inglés), la superficie cortical de uno o ambos riñones se compone total o parcialmente de tejido nefroblástico hiperplásico. El diagnóstico podría hacerse radiográficamente con mayor frecuencia mediante imaginología de resonancia magnética, en la que la homogeneidad de lesión hipointensa circular tipo corteza en una imaginología mejorada por contraste, la diferencia del tumor de Wilms. Con frecuencia, la biopsia no puede diferenciar el tumor de Wilms del DHPLN a menos que se incluya la interfaz entre DHPLN y el tejido normal. El tumor de Wilms tiene una seudocápsula fibrosa característica, mientras que el DHPLN no. Si se deja sin tratamiento, la mayoría de los niños con DHPLN evolucionarán hacia el tumor de Wilms. Las recomendaciones actuales indican tratamiento con vincristina y actinomicina-D hasta que casi se vea una resolución completa del DHPLN según lo determine la imaginología. Aún con el tratamiento de vincristina y actinomicina-D, casi la mitad de los niños evolucionarán hacia el tumor de Wilms en un promedio de 36 meses después del diagnóstico de DHPLN. A pesar de esto, la tasa de supervivencia general en estos niños es de aproximadamente del 50%. En una serie de 52 pacientes, tres pacientes fallecieron a consecuencia del tumor de Wilms recurrente.[32] En los niños que han recibido tratamiento de DHPLN, hasta un tercio de los tumores de Wilms son anaplásicos, probablemente como resultado de la selección de tumores resistentes a la quimioterapia, de forma que la detección temprana es crítica. Los pacientes reciben seguimiento por imaginología con un intervalo de tres meses por un mínimo de 7 años. Dada la alta incidencia de de DHPLN bilateral y el tumor de Wilms subsiguiente, se indica cirugía con preservación del riñón.[32]

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Información sobre los estadios

Tumor de Wilms

El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios imaginería, quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía, y es el mismo para tumores con características histológicas favorables o anaplásicas. Por lo tanto, los pacientes deberán ser caracterizados utilizando ambos criterios (por ejemplo, estadio II, histología favorable o estadio II, histología anaplásica).[1,2]

El sistema de estadificación empleado por el National Wilms’ Tumor Study Group) y la incidencia por estadio se exponen someramente más adelante.[2]

Estadio I (43% de los pacientes)

Para clasificarse en el estadio I del tumor de Wilms, deben satisfacerse todos los criterios siguientes:

El tumor está limitado al riñón y se ha extirpado completamente.

La cápsula renal está intacta.

El tumor no se abre ni se le hace biopsia antes de extraerlo.

No hay compromiso de los vasos del seno renal.

No hay evidencia del tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos.

[Nota: Para que un tumor se califique en estadio I en algunos protocolos terapéuticos, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar microscópicamente.]

Estadio II (23% de los pacientes)

En el estadio II del tumor de Wilms, el tumor es extirpado completamente y no hay tumor evidente en los márgenes de la resección o más allá de estos. El tumor se extiende más allá del riñón según cualquiera de los criterios siguientes:

Se observa una extensión regional del tumor (i.e., la penetración de la cápsula del seno renal o la invasión extensa del tejido blando del seno renal, según se explica más abajo).

Los vasos sanguíneos dentro de la muestra de nefrectomía fuera del parénquima renal, incluso aquellos del seno renal, contienen tumor.

[Nota: La ruptura o desbordamiento limitada al flanco, incluso la biopsia del tumor ya no se incluyen en el estadio II y ahora se incluyen en el estadio III.]

Estadio III (23% de los pacientes)

En el estadio III del tumor de Wilms, se encuentra un tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de llevarse acabo una cirugía. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones:

Los ganglios linfáticos dentro del abdomen o la pelvis están afectados por tumor. (El compromiso de los ganglios linfáticos en el tórax u otros sitios extra abdominales es un criterio del estadio IV.)

El tumor ha penetrado a través de la superficie peritoneal.

Se encuentran implantes tumorales sobre la superficie peritoneal.

El tumor macroscópico o microscópico permanece después de la operación (por ejemplo, se encuentran células tumorales en el margen de la resección quirúrgica en el examen microscópico).

El tumor no es completamente resecable debido a la infiltración local en las estructuras vitales.

Se llevó acabo una biopsia del tumor (mediante el uso de una biopsia con aguja gruesa, biopsia abierta o aspiración con aguja fina) antes de la extirpación.

Se produce un derrame del tumor antes o durante la cirugía.

Se extirpa el tumor en más de una pieza (por ejemplo, se encuentran células tumorales en la glándula suprarrenal extirpada por separado; se extrae por separado un trombo tumoral dentro de la vena renal de la muestra de nefrectomía).

Estadio IV (10% de los pacientes)

En el estadio IV del tumor de Wilms, se encuentra metástasis hematógena (pulmonar, hepática, ósea, cerebral, etc.) o metástasis ganglionar fuera de la región abdominopelviana. (La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y la estadificación depende de todos los otros parámetros de estadificación presentes.)

Estadio V (5% de los pacientes)

En el estadio V del tumor de Wilms, el compromiso bilateral por el tumor se encuentra al momento del diagnóstico. Se deberá intentar clasificar cada lado según los criterios señalados previamente de acuerdo con el grado de la enfermedad. La supervivencia de 4 años es de 94% en aquellos pacientes cuya lesión más avanzada esta en estadio I o estadio II; y de 76% para aquellos cuya lesión más avanzada esta en estadio III.[3]

Anaplasia en estadio I-IV

La histología anaplásica comprende alrededor del 10% de los tumores de Wilms. Los niños con tumores anaplásicos tienen un pronóstico más precario que los niños con histología favorable cuando se comparan de estadio a estadio. Estos tumores son mucho más resistentes a la quimioterapia que tradicionalmente se administra a niños con tumor de Wilms (con histología favorable).[4]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumor de Wilms

Debido a la relativa poca frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de Wilms deberán considerarse para que ingresen en una prueba clínica. Se requiere la planificación del tratamiento por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, oncólogo de radiación pediátrica y oncólogo pediatra) con experiencia en tratar el tumor de Wilms para determinar e implementar el tratamiento óptimo.

El Grupo Nacional de Estudios sobre el Tumor de Wilms, que hoy forma parte del Grupo Oncológico Infantil, ha establecido las normas de tratamiento para el tumor de Wilms. En Norteamérica la terapia consiste en cirugía seguida de quimioterapia y, en algunos pacientes, radioterapia.[1-3] Los resultados más importantes de los Estudios nacionales sobre el tumor de Wilms (NWTS 1-4) son:

No es necesaria la radioterapia postoperatoria rutinaria del costado en niños con tumores en estadio I o con tumores en estadio II de histología favorable (HF) cuando se administra quimioterapia combinada posnefrectomía con vincristina y dactinomicina.

El pronóstico en pacientes con estadio III/HF es mucho mejor cuando el tratamiento incluye (a) dactinomicina, vincristina, doxorubicina y 10.8Gy de radioterapia al costado; o (b) dactinomicina, vincristina y 20 Gy de radioterapia al costado.

El añadir ciclofosfamida a la combinación de vincristina, dactinomicina y doxorubicina, no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en estadio IV/HF.

Los tratamientos de una sola dosis (pulso intensivo) con dactinomicina (estadios I–II/HF, estadio I anaplásica) y doxorubicina (estadio III/HF, estadios III–IV, o estadios I–IV sarcoma de los riñones de células claras) equivalen a los cursos de dosis divididas, y dan como resultado el mismo tipo de supervivencia sin complicaciones, una mayor intensidad en la dosis y se le relaciona con menores gastos y efectos tóxicos.[4]

Dieciocho semanas de terapia es adecuado en pacientes con estadio I/HF mientras que otros pacientes pueden tratarse con 6 meses de terapia en vez de 15 meses.[1,4-7]

La pérdida específica de un tumor de la heterocigosidad de la combinación de 1p t 16q predice la recurrencia del tumor de Wilms FH y se podría utilizar para seleccionar a los pacientes para recibir una tratamiento más intensivo.[8]

Algunos principios operativos han evolucionado de los ensayos NWTS. El papel más importante del cirujano consiste en extraer el tumor en su totalidad sin romperlo y hacer una evaluación de la extensión de la enfermedad. El procedimiento preferido consiste en realizar una nefrectomía radical y obtener una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal. [9] Para los pacientes con tumores resecables, no se debe realizar una biopsia preoperatoria.[9] No es necesario llevar a cabo una exploración rutinaria del riñón contralateral si los estudios de márgenes técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios iniciales de imaginería indican implicación del riñón regional o contralateral, el riñón contralateral debe explorarse de manera formal para descartar la posibilidad de implicación bilateral. Esto debe llevarse a cabo antes de la nefrectomía ya que el diagnóstico de enfermedad bilateral alteraría radicalmente el enfoque.[10] La nefrectomía parcial sigue siendo polémica y no se recomienda. Raras veces se pueden descubrir tumores mediante exámenes de detección realizados con ecografía y estos casos podrían ser tomados en cuenta para una nefrectomía parcial.[11] En Norte América, la nefrectomía parcial preservadora del riñón de un tumor de Wilms unilateral, luego de la administración de quimioterapia a fin de reducir la masa tumoral, se encuentra en la fase de investigación.[12,13] Es mandatorio el obtener muestras de los ganglios linfáticos hiliar, periaórticos, ilíacos y celíacos.[9] Más aún, debe tomarse muestra de cualquier recipiente de ganglio sospechoso. Los márgenes de resecado, tumores residuales y cualquier recipiente de ganglio sospechoso debe ser marcado con ganchos sujetadores de titanio. Los resecados de cortes de hígado, o los resecados duodenales o colónicos parciales se aceptan para escisiones completas en bloque. El tumor de Wilms que surge en un riñón en herradura, es poco común y es importante contar con un diagnóstico preoperatorio certero para llevar a cabo la planificación de la operación. En la mayoría de los casos es posible hacer un resecado primario. Generalmente los casos inoperables pueden ser resecados después de aplicarse quimioterapia.[14]

Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o tumores trombóticos de vena cava por encima de las venas hepáticas, son candidatos a quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.[9,15-17] La quimioterapia preoperatoria debe siempre seguir la biopsia (que puede ser llevada a cabo de forma percutánea).[18-23] La quimioterapia preoperatoria facilita la extracción del tumor y podría reducir la frecuencia con que se presentan las complicaciones quirúrgicas.[15,16,23-25] Aunque es raro que los tumores evolutivos crezcan durante la quimioterapia, dichos crecimientos están relacionados con un pronóstico precario.[26] La terapia actual en América del Norte para los pacientes cuyo diagnóstico se ha realizado por biopsia de aguja solamente es la de un tumor en estadio III (sin metástasis) de histología favorable o anaplásica.

Los recién nacidos, así como todos los niños menores de 12 meses requieren una reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores.[27] Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se manifestaron en niños de esta edad participantes del estudio NWTS, mientras sostuvieron unos resultados generales excelentes.[28] Los análisis sobre la función renal de los niños con tumor de Wilms deben vigilarse cuidadosamente al principio de la terapia sobre la base de los efectos tóxicos renales (enfermedad veno oclusiva) de la que se ha reportado en estos pacientes.[29,30] Durante la radioterapia no debe administrase dactinomicina. Los niños con tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de desarrollar neoplasmas malignos secundarios. Este riesgo depende de la intensidad de la terapia, incluso del uso de radiación y doxorubicina y posibles factores genéticos.[31] En los niños que han sido sometidos a tratamiento con doxorubicina, se ha observado un aumento. El grado de riesgo está influenciado por la dosis cumulativa de doxorubicina, radiación al corazón y género (las mujeres corren un mayor riesgo).[32] De forma que los esfuerzos están dirigidos a reducir la intensidad de la terapia siempre que sea posible. (Para ver una explicación completa de los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

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Shamberger RC, Ritchey ML, Haase GM, et al.: Intravascular extension of Wilms tumor. Ann Surg 234 (1): 116-21, 2001. [PUBMED Abstract]
Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al.: Surgery-related factors and local recurrence of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study 4. Ann Surg 229 (2): 292-7, 1999. [PUBMED Abstract]
Szavay P, Luithle T, Semler O, et al.: Surgery of cavoatrial tumor thrombus in nephroblastoma: a report of the SIOP/GPOH study. Pediatr Blood Cancer 43 (1): 40-5, 2004. [PUBMED Abstract]
Ora I, van Tinteren H, Bergeron C, et al.: Progression of localised Wilms' tumour during preoperative chemotherapy is an independent prognostic factor: a report from the SIOP 93-01 nephroblastoma trial and study. Eur J Cancer 43 (1): 131-6, 2007. [PUBMED Abstract]
Corn BW, Goldwein JW, Evans I, et al.: Outcomes in low-risk babies treated with half-dose chemotherapy according to the Third National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 10 (8): 1305-9, 1992. [PUBMED Abstract]
Morgan E, Baum E, Breslow N, et al.: Chemotherapy-related toxicity in infants treated according to the Second National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 6 (1): 51-5, 1988. [PUBMED Abstract]
Green DM, Norkool P, Breslow NE, et al.: Severe hepatic toxicity after treatment with vincristine and dactinomycin using single-dose or divided-dose schedules: a report from the National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 8 (9): 1525-30, 1990. [PUBMED Abstract]
Raine J, Bowman A, Wallendszus K, et al.: Hepatopathy-thrombocytopenia syndrome--a complication of dactinomycin therapy for Wilms' tumor: a report from the United Kingdom Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (2): 268-73, 1991. [PUBMED Abstract]
Breslow NE, Takashima JR, Whitton JA, et al.: Second malignant neoplasms following treatment for Wilm's tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 13 (8): 1851-9, 1995. [PUBMED Abstract]
Green DM, Grigoriev YA, Nan B, et al.: Congestive heart failure after treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study group. J Clin Oncol 19 (7): 1926-34, 2001. [PUBMED Abstract]

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Tumor de Wilms en estadio I

Independientemente de la histología, todos los pacientes con tumores de Wilms en estadio I tienen un pronóstico excelente con el mismo tratamiento.[1]

Tumores de histología favorable (a 4 años de supervivencia sin recaídas la tasa es de 92%, y en la supervivencia general [OS, por sus siglas en inglés] de 4 años, la tasa es de 98%):[2]

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina (Régimen NWTS EE-4A).

Para los tumores anaplásicos focales o difusos (la tasa de supervivencia sin complicaciones a 4 años es de 69,5% y la tasa de supervivencia general a 4 años es de 82,6%):[3] En el Grupo-5 Nacional de Estudio sobre el Tumor de Wilms (NWTS-5) los pacientes con tumor de Wilms en estadio I con anaplasia focal y difusa, fueron tratados con vincristina y dactinomicina con base en los excelentes resultados en este grupo de pacientes obtenido en estudios previos.[4] Los resultados en este grupo de pacientes en el estudio (NWTS-5) no fue tan favorable como en estudios previos.[3]

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.

Puede ser posible tratar a un subconjunto de pacientes solamente con cirugía sin incluir quimioterapia. El Grupo Oncológico Infantil está planificando llevar a cabo un estudio numeroso para dilucidar este aspecto. En el NWTS-5 se trató con cirugía sola a niños menores de 24 meses de edad con tumor de Wilms en estadio I/HF y cuyo espécimen obtenido mediante nefrectomía pesó menos de 550 g.[5] El estudio se proyectó con una estricta regla para terminarlo (análisis provisional de la SSR ≤90%), que fue excedida, lo que exigió el cierre del estudio. Se pudo rescatar a la mayoría de los pacientes exitosamente, no obstante, con una tasa de OS de 100% a los 2 años.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos nacionales o institucionales. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso visitar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable

AREN0532:[6] En este estudio, todos los tumores serán estratificados con base en una revisión de la patología central y análisis molecular (pérdida de heterocigosidad [LOH, por sus siglas en inglés] en los cromosomas 1p y 16q). Los pacientes con LOH en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con DD-4A (dactinomicina, doxorrubicina y vincristina) por 24 semanas. Los pacientes menores de dos años de edad y tienen tumores que pesan menos de 550g y que tienen evaluación microscópica negativa de ganglios linfáticos son elegibles para observación solamente. Otros pacientes en estadio I serán tratados con terapia estándar EE-4A (dactinomicina y vincristina) por 18 semanas después de la nefrectomía.

Histología anaplásica (focal o difusa)

AREN0321:[7] En este estudio, los pacientes en estadio I serán tratados con DD-4A estándar (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina) y radioterapia.

Bibliografía

Green DM, Children's Oncology Group: Phase III Multimodality Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the Kidney, COG-Q9401, Clinical trial, Completed.